Kurzreferate 2003 Inhaltsverzeichnis:
Donnerstag, 19. Juni 2003

1. Gerhard Pfau, ZTM, Wangen
Frontzahnästhetik, Form und Farbe

Die Betonung der Aesthetik in der Zahnheilkunde stellt die Basis fuer ein optimales Ergebnis in den prothetischen Restaurationen dar. Die Akzeptanz seitens der Patienten ist massgebend und der Weg um sie zu erreichen ist sowohl an ein aesthetisches als auch an ein funktionelles Ergebnis gebunden.

Voraussetzung fuer eine aesthetische und funktionelle prothetische Arbeit ist das natuerliche Vorbild. Unser Ziel ist es, einen natuerlichen, physiologischen Gesamteindruck und einen natuerlichen Gesichtsausdruck zu erreichen, bei dem der Zahnersatz als solcher nicht zu erkennen ist.

Entscheidend fuer die hochwertige Prothetik sind die funktionellen und anatomischen Eigenschaften und die altersgerechte Eigenart. In der festsitzenden Prothetik sind große Fortschritte aus der Sicht der Aesthetik mittels hochwertigen Materialien unternommen worden.

Dieser Trend nach einem naturnahen Kunstwerk hat auch im abnehmbaren Teil- und Totalprothetik-Bereich Einzug genommen. Damit erklaeren sich die in den letzten Jahren unternommenen Anstrengungen einiger Hersteller, auch fuer die abnehmbare Prothetik Materialien herzustellen, die den modernen Anforderungen gerecht werden.

Die Kaustabilitaet ist beim Erstellen der Totalprothese ein erworbenes Konzept. Waehrend der letzten Jahren haben verschiedene Autoren unterschiedliche Methoden zur Charakterisierung der abnehmbaren Prothetik mit verschiedenen Systemen und fuer Heiss- und Kaltpolymerisate realisiert. Jeder Autor hat Systeme entwickelt, welche zu besseren aesthetischen Ergebnisse in der Realisierung von Totalprothesen gefuehrt haben.

Der Zweck meiner Methode in der Zahntechnik liegt darin, diese an so viele Personen wie moeglich weiterzugeben.

In meinem Referat werde ich die allgemeinen Aspekte der Aesthetik in der Totalprothetik erlaeutern und die folgenden Argumente behandeln:

Die Charakterisierung der Kunststoff- und Porzellan-Zaehne, die Charakterisierung des Frontschildes nach der Methode der Zuercher Universitaet.

2. Dr. H.-J. Burkhardt, ZTM, Plochingen
Neue innovative Wege in der Schalentechnik:
Rationelle Oralästhetik in Kunststoff

Geschichte der Kunststoffe in der Zahntechnik

Charles Goodyear (1800-1860) gelang 1839 die erste Vulkanisation von Kautschuk. Bereits 1855 wurde Kautschuk als geeignetes Prothesenmaterial verwendet und löste damit die aus Elfenbein oder Hartholz geschnitzten Zahnprothesen ab. Die Eignung wurde bis 1935 nicht in Frage gestellt. Verschiedene Aufzeichnungen belegen, dass die Kunststoffentwicklung nicht durch das Fehlen als geeignet angesehener Materialien vorangetrieben wurde, sondern vielmehr durch die Knappheit von Naturkautschuk während des zweiten Weltkrieges. Kautschuk-Prothesen waren gelegentlich noch bis Anfang der 70er Jahre anzutreffen, meist zum Zwecke der Reparatur.

Im Jahr 1840, also nahezu gleichzeitig zu Goodyear, fand der österreichische Chemiker Josef Redtenbacher (1810-1870), Schüler von Justus Liebig, bei einem chemischen Experiment eine farblose Flüssigkeit, die übel riecht und zu nichts zu gebrauchen ist. Zwar gelang ihm bereits zu jener Zeit die Polymerisation, jedoch fehlten die für die damalige Betrachtungsweise der Chemiker entscheidende Kenndaten, wie z.B. Kristallisation oder Schmelzpunkt. Die Acrylsäure galt als unerwünschtes Nebenprodukt, eine weitere Forschung wurde nicht unternommen. Der Ursprung unserer heutigen Prothesen- und Verblendkunststoffe liegt in dieser Entdeckung. Die Acrylsäure ist eine Azethylenverbindung (CH2=CH CO OH). Sie lässt sich aus Kohle, Erdöl oder Kalk gewinnen.
Mit Hilfe von Zellulosenitrat und Kampfer erfand John Wesley Hyatt 1869 den ersten Kunststoff: das Zelluloid. Die erste Fabrik, die diesen neuen Kunststoff herstellte, wurde 1870 unter dem Namen Albany Dental Plate Company gegründet. Ein Name der auf der Tatsache beruhte, dass Zelluloid als erstes von Dentisten verwendet wurde, die glücklich waren, das ausgesprochen kostenaufwendige vulkanisierte Gummi, das für Zahnprothesen gebraucht wurde, ersetzen zu können.

Erst um 1900 wurden in Redtenbachers alten Aufzeichnungen die Grundlagen der Acrylate gefunden. Ab 1901 ließ Prof. Hans Freiherr von Pechmann (1850-1902) in Tübingen seine Doktoranden weitere Versuche mit der Acrylsäure und ihren Derivaten (Abkömmlinge) anstellen. Als Auslöser der Polymerisation waren bereits damals Wärme-, Druck- und Lichteinwirkung bekannt.

Otto Röhm, ein Schüler von Pechmann, verfasste 1901 seine Dissertation „Über Polymerisationsprodukte der Acrylsäure“, er ahnte nicht, dass die Methacrylatchemie, auf der seine Doktorarbeit basierte, ab Ende der 20er Jahre zur tragenden Säule eines heute weltweit erfolgreichen Unternehmens werden sollte. Er gründete 1907 in Esslingen/Neckar zusammen mit Otto Haas die seit 1909 in Darmstadt ansässige Firma Röhm und Haas.

Hermann Staudinger (1881 – 1965), Leiter des Instituts für Chemie in Freiburg, begann im Jahre 1920 mit den theoretischen Untersuchungen der Struktur und der natürlichen Eigenschaften von natürlichen Polymeren (Zellulose, Isopren) und von synthetischen Polymeren. Seine Erkenntnisse wurden erst 13 Jahre später offiziell anerkannt. 1953 wurde ihm für seine frühen Arbeiten der Nobelpreis verliehen.

1934 begann die industrielle Herstellung von Methacrylsäuremethylester (MMA). Durch die Polymerisation entstand ein harter, glasklarer Kunststoff, der 1936 patentiert und 1937 anlässlich der Weltausstellung in Paris, also fast 100 Jahre nach der Entdeckung der Acrylsäure, unter der registrierten Markenbezeichnung Plexiglas® für Aufsehen sorgte.

Das 1935 erteilte Patent zur Herstellung von Zahnprothesen (DRP 625 821 Röhm GmbH, Erfinder Walter Bauer) scheiterte in seiner Verwendbarkeit an der hohen Polymerisations-schrumpfung (21 Vol.%) des MMA. Diese Schrumpfung wurde teilweise durch eine Vor-polymerisation zu einer sirupartigen Konsistenz gesenkt. Das Sirup wurde dann in die ausgebrühte Küvette eingegossen.

Die Tatsache, dass polymerisiertes MMA (PMMA) in seinem Monomer lösbar ist, führte dazu das Monomer industriell zu polymerisieren und anschließend zu zerkleinern, um es als Pulver-Flüssigkeits-Teig in eine Küvette zu pressen. Dieses Verfahren ging als PALADON®-Verfahren (DRP 737 058 Kulzer & Co) 1936 in die Geschichte der zahnärztlichen Materialien ein. Die Schrumpfung betrug zu dieser Zeit noch 7 Vol.%. Es handelte sich um nichts anderes, als eingefärbtes, geraspeltes Plexiglas (Splitterpolymerisat).

Flüssige Isoliermittel waren noch nicht bekannt, die  Küvette musste also ebenso wie bei der Kautschuk-Technik mit Zinnfolie ausgekleidet werden. Nachdem der gummiartige Teig häufig zu Bisserhöhungen führte und es überdies oft zu Verpressungen von Porzellanzähnen kam, ließen Verbesserungen nicht lange auf sich warten. Perlpolymerisate, sie entstehen durch Zerstäuben des MMA in heißem Wasser, ließen einen besser pressbaren Teig entstehen, wobei die Schrumpfung auf 5 Vol.% sank.

Aus diesen Kunststoffen entwickelten sich durch ständige Modifikationen die zahnfarbenen Kunststoffe, so führt Kulzer 1941 das heiß polymerisierende Verblendmaterial PALPONT® ein und 1942 kam die erste Alginat-Isolierung auf den Markt.

Nachdem zu Beginn jeder Sprung, jede Erweiterung oder Unterfütterung eingebettet und gepresst werden musste, war die Entwicklung von Kalt- oder Autopolymerisaten als Reparaturmaterial fast zwingend notwendig. Die von Kulzer entwickelten und ab 1943 angebotenen Selbstpolymerisate waren anfangs nicht farbstabil. Schon nach kurzer Zeit waren reparierte Stellen deutlich an der “Rehbraunen” Farbe erkennbar.

Nachdem die Stabilität der Farben erreicht war, kamen ab 1950 verschiedene Injektionsverfahren dazu, wobei der Kunststoffbrei in die Hohlform eingepresst wurde und sich aus dem Überschuss zum Ausgleich der Schrumpfung bedienen konnte. 1952 stellte Bayer die ersten Mischpolymerisate vor.

Von 1955 nahm die Anzahl der Hersteller stetig zu, wobei alle Produkte auf der gleichen chemischen Basis aufgebaut waren, lediglich die Farbstoffe, Trübungsmittel und Reaktionsmittel waren unterschiedlich. In den folgenden 15 Jahren passierte nichts erwähnenswertes.

Ab 1970 hielten Composite, also aus Kunststoffen und Füllstoffen zusammengesetzte Werkstoffe, Einzug. Eines der ersten war das ISOSIT der Firma Ivoclar. Als Füllstoffe wurden Keramikpartikel, Gläser und spezielle Acrylate verwendet. Durch die Füllstoffe wurde eine Erhöhung der Festigkeit und Abrasionsbeständigkeit erreicht, gleichzeitig stieg aber auch die Sprödigkeit und die Anreicherung mit Plaque.

Seit 1981 hat die Lichttechnologie mit lichthärtenden Kunststoffen ihren festen Platz in der Verblendtechnik. Wiederum war Kulzer der Vorreiter.

ESPE brachten 1983 ihr VISIO-GEM auf den Markt, welches als flüssig aufzutragendes Material unter einer heute noch üblichen Lampe vorgehärtet werden konnte und anschließend unter Vakuum vollends ausgehärtet wurde, wobei auch die für Composite typische oberflächliche Schmierschicht aus nicht polymerisiertem Material verschwand.

In den 20 vergangenen Jahren seit der ersten lichthärtenden Kunststoffe wurde zwar immens viel Kleinarbeit geleistet, aber im Grundsatz hat sich an der Chemie nicht viel geändert. Es ist erneut ein Stillstand in der Entwicklung eingetreten. Durch die gewaltigen Entwicklungskosten und durch die Tatsache, dass die für die Zahnarztpraxis und die Zahntechnik entwickelten Materialien für nichts anderes zu gebrauchen sind, sind diese Werkstoffe heute um ein Vielfaches teurer als jede Keramik und der Markt scheint eine gewisse Sättigung erreicht zu haben, zumal moderne Keramiken mit ihren außergewöhnlichen Verarbeitungseigenschaften zumindest im festsitzenden Bereich allen gängigen Anforderungen gerecht werden.

Was die Zukunft der Kunststofftechnologie bringt vermag der Beobachter schwer abschätzen, denn ein Quantensprung wie zwischen 1955 und 1970 scheint nicht zu erwarten.

Fragen über Fragen

Wir konnten im Lauf der vergangenen 20 Jahre beobachten, dass bei nahezu allen Herstellern nichtkeramischer dentaler Verblendwerkstoffe fast nur noch hochvernetzte, microgefüllte Acrylate und Composites angeboten werden. Dies scheint plausibel, wenn man annimmt, dass Studien und Entwicklungen neuer Materialien in erster Linie für die orale Anwendung direkt am Patienten gemacht werden und versucht, die teilweise beachtlichen Fortschritte und Resultate in entsprechenden Modifikationen auch für die Zahntechnik zugänglich machen zu können. Klassische PMMA Kunststoffe hingegen findet man für die Anwendung als Verblendkunststoff nur noch wenige, wobei es zeitweise den Anschein hatte, dass diese ganz aus der Verblendtechnik verschwinden würden.

Im Gegensatz dazu werden sowohl in der Teil-, als auch in der Vollprothetik nahezu ausschließlich PMMA-basierte Kunststoffe eingesetzt, denn alle Versuche, künstliche Zähne aus höher belastbaren, härteren Kunststoffen herzustellen, verliefen bislang erfolglos. Sie neigen zu Plaquebildung, knüpfen sich aus dem Verbund zum Basismaterial aus oder es kam zu Abplatzungen der harten Oberschicht. Wenn man sich die gesamte Produktpalette an Kunststoffzähnen betrachtet, nehmen solche, die nicht gänzlich auf der Basis von PMMA sind, einen sehr geringen Stellenwert ein. Prothesen-Basismaterialien aus Composite gibt es meines Wissens überhaupt keine.

Es liegt bestimmt nicht daran, dass die Dentalindustrie nicht in der Lage wäre, z.B. Zähne aus Compomeren zu pressen, sondern vielmehr am praktischen Nutzen, denn das was bislang hergestellt und vertrieben wird, scheint den Anforderungen an Kunststoffzähne weitaus zu genügen, wie sonst könnte es sein, dass im Bereich der Kunststoffzähne immer noch mindestens zwei Qualitätsstufen anzutreffen sind. So gibt es einfache Acrylat-Zähne und solche aus so genannten IPN-Kunststoffen (Interpenetriertes Polymer Netzwerk), ebenfalls Acrylate auf der Basis des PMMA, aber aufgrund der Vernetzung der Moleküle mit wesentlich höherer Festigkeit und deutlich besseren Abrasionswerten. Dennoch ergeben sich für den aufmerksamen Beobachter aber eine ganze Reihe Fragen:

Warum ist es so, dass Zahnersatz, der in irgendeiner Weise mit Aufstellung zu tun hat, vorwiegend in Press- oder Gießtechnik aus PMMA hergestellt wird, während geschichtete Verblendungen, ob flüssig oder als Paste, aus anderen Werkstoffen bestehen?

Warum sind Frontzähne aus Kunststoff auf der Basis von PMMA für die Totalprothetik gut genug, nicht jedoch PMMA Verblendungen für die Teleskoptechnik oder sonstigen abnehmbaren Zahnersatz?

Warum nehmen wir Zahntechniker die aufwändige und Zeit raubende Verarbeitung der Schichtkunststoffe fast klaglos in Kauf, wenn es doch auch andere, deutlich schnellere Möglichkeiten gibt?

Warum wird ein Gramm-Preis stillschweigend akzeptiert, der annähernd so teuer ist wie eine Goldlegierung oder den zehnfachen Preis einer Verblendkeramik hat?

Warum wird für die billigste ‚Kassenlösung‘ das teuerste, aufwendigste Verblendmaterial verwendet?

Warum wird akzeptiert, dass Composite-Kunststoffe oft zu Rissbildung neigen, splittern oder oft aufgrund ihrer geringeren Elastizität häufig komplett abplatzen?

Warum akzeptieren Patienten und Zahnärzte, dass die angeblich höherwertigen Verblendungen eher zu Verfärbungen oder Entfärbungen neigen, als die vorgefertigten Zähne aus PMMA?

Wie oft müssen wir unzufriedenen Patienten noch erklären, warum manche Zähne ihrer teuer gekauften Versorgung so schlecht zu reinigen sind und sie mit handelsüblichen Reinigungsmitteln vorsichtig sein sollen?

Ist es nicht völlig egal, ob nach einer Tragezeit von 10-15 Jahren Verblendungen erneuert werden, weil sie abgenutzt und glatt poliert sind wie bei PMMA oder zersplittert, rissig und farblos sind wie bei Composites?

Wie ist die Reparierbarkeit beider Systeme?

Fazit:

Die biologische Verträglichkeit aus PMMA hergestellten Zahnersatz ist – bei korrekter Verarbeitung – durch die Vielzahl an Einheiten, die in den letzten über 60 Jahren hergestellt, eingegliedert und getragen wurden, mehr als ausreichend belegt. Composites können diesen Erfolg nicht heute und ich glaube auch in Zukunft nicht nachweisen, denn jeder Werkstoff war bislang nur kurze Zeit im Einsatz und wurde dann nach wenigen Jahren durch einen “Besseren” ersetzt.

Erstaunlicherweise kennt jeder die Löslichkeitswerte einer Dentallegierung, aber niemand kennt und vergleicht die Werte von Füllungs- und Verblendmaterialien. Wer heute noch mit ‚Rest-monomer‘ bei Acrylat-Kunststoffen argumentiert, disqualifiziert sich selbst durch Unwissenheit. Die Monomere der Composites kennt eh kaum jemand und somit werden sie wohl bedacht aus jeder Diskussion herausgehalten.

Es war Anfang der 90er, als in der zahnärztlichen Akademie in Karlsruhe anlässlich des ‚Forums der Konuskrone‘, ein Zahnarzt von uns Zahntechnikern und seinen Kollegen ausgepfiffen wurde, weil er die  Verblendung mittels Facettentechnik mit vorgeschliffenen Kunststoffzähnen als ‚Schöner‘ im Sinne von “Besser weil gleichmäßiger” bezeichnet hatte. Ich habe damals nicht gepfiffen, denn ich arbeitete damals schon einige Zeit vorher nach dieser Technik – mit Erfolg, somit muss ich sagen, er hatte recht, zu meiner Schande muss ich gestehen, dass ich mich damals nicht getraut habe, ihm Schützenhilfe zu leisten. Allerdings verwende ich im Gegensatz zu ihm damals und heute ein Befestigungsmaterial aus PMMA. Ich bin die üblichen Probleme der Verblendtechnik los und meine Arbeiten werden gerne akzeptiert und sind haltbar. Voraussetzung ist aber eine ordentliche Verarbeitung – nicht nur nach MPG, sondern nach den Regeln der Kunst.

Ich weiß, dass ich mit diesen ausgesprochenen Gedanken provoziere und vermutlich einige Kritik einstecken muss und ich möchte auch nicht die Künstler unseres Berufes diskreditieren, die in der Kunststoffverblendtechnik wahre Wunderwerke erstellen können. Aber sehen Sie doch bitte selbst einmal nach, was bei Ihnen im Lauf der Jahre an teuren Materialien im Keller oder Materialschrank verschwunden ist, teilweise bevor der teuer erstandene Rohstoff steuerlich abgesetzt war. Deshalb muss es gesagt werden:

Warum kommt keiner auf die Idee, dass da etwas nicht stimmen kann?

Wir haben heute im Rahmen des Medizinproduktegesetzes eine zweijährige Garantie zu leisten und jeder erwartet von unserer Arbeit, dass sie alles aushält, was an Unwägbarkeiten kommen kann. Es ist und bleibt aber ein großer Unterschied, ob ich im Mund mit ein paar zehntel Gramm Composite einen Einzelzahn restauriere, oder ob ich eine abnehmbare Arbeit herstelle, die ganz anderen Kräften unterliegt und chemischen Einflüssen ausgesetzt werden kann, die im Mund niemals vorkommen und vor allem von uns nicht kontrolliert werden können. Komischerweise kann ich einem Prothesenzahn nicht einmal mit schärfsten Lösungsmitteln etwas anhaben, während ich mit den gleichen Mitteln bei Composite Kunststoffen bleibende Oberflächenschäden bis hin zur Auflösung der Farbpigmente erreichen kann.

Deshalb möchte ich meine zahntechnischen Kollegen um Hilfe bitten und versuchen das PMMA in seiner heutigen Bestform auch bei den Zahnärzten in vollem Umfang zu rehabilitieren! Es kann nicht angehen, dass wir obige Fragen im Raum stehen lassen und sie von niemandem beantwortet werden sollen. Wissenschaftlicher Beistand ist uns dabei jedenfalls gewiss, so laufen bereits Studien, die zumindest einen Teil meiner Aussagen bestätigen.

Verblendung mit Facetten kontra individueller Schichtung

Industriell hergestellte Prothesenzähnen aus modernen hochverdichteten und hochvernetzten Acrylaten auf der Basis von PMMA sind in der Teil- und Totalprothetik weit verbreitet. Sie erfüllen sowohl in Form und Farbe, als auch in punkto Haltbarkeit die meisten augenblicklich geltenden Erfordernisse.

Nach einem beeindruckenden Besuch bei Merz-Dental war mir klar, welch unglaublich hoher Aufwand für dieses scheinbar selbstverständliche Massenprodukt betrieben wird. Täglich 35.000 Zähne dieser ausgezeichneten Qualität zu produzieren ist keine Kleinigkeit und bedarf einer ausgefeilten Technik und entsprechender Kontrolle jedes Arbeitsschrittes. Maßgeblich für die Güte dieser Kunststoffzähne ist nicht alleine die chemische Zusammensetzung der Kunststoffe. Die Pressformen sind eine Meisterleistung der Graveure, sie sind so genau, dass die fast fertigen Zähne hochglänzend entnommen werden können. Die Pressfahne ist extrem dünn und kann maschinell entfernt werden. Außerdem muss man bedenken, dass irgendwer die Vorlagen für diese Formen erstellt haben muss – eine bemerkenswerte Leistung.

In unseren Laboratorien haben wir keine Möglichkeit Einzelstücke mit ähnlichen Eigenschaften zu erzeugen. Die früher angewandte Stopf- und Presstechnik wäre keine Alternative. Sie ist heutzutage schon alleine deswegen nicht mehr zeitgemäß, da es keine Alternativen zu den in der Industrie verwendeten Materialien gibt und auch die Werkzeuge oft nur noch musealen Wert haben. Gipsküvetten können eine Form aus gehärtetem Stahl nicht ersetzen. Das Rad soweit zurück zu drehen wäre auch weder denkbar noch wünschenswert.

Wollen wir die Vorzüge dieser industriell gefertigten Zähne, für die es außer solchen aus Porzellan keinen Ersatzwerkstoff gibt, auf abnehmbarem Zahnersatz als Verblendung nutzen, bleibt uns bislang nur die Möglichkeit sie als Rohlinge zu Facetten zu schleifen und auf den Gerüsten zu befestigen. Als Kunststoffe für die Befestigung werden ausgesuchte Kaltpolymerisate eingesetzt. Damit vereinen wir eine hochwertige Oberfläche mit einem sicheren, homogenen Verbund.

Eine Grundvoraussetzung ist aber, dass nur solche Kunststoffzähne als Facettenrohlinge verwendet werden, deren Material ohne jeglichen Bonder, Primer oder sonstigen Haftvermittler angewendet werden können, denn alles andere wird sich über kurz oder lang aus dem Verbund ausknüpfen. Ebenso macht es wenig Sinn, als Befestigungsmaterial Kunststoffe auf einer anderen chemischen Basis als PMMA einzusetzen.

Lassen Sie uns daher zunächst einmal betrachten, welche Vorteile im Einzelnen für die Facettentechnik sprechen:

Schon bei den ersten Vorgesprächen können wir in der Praxis oder direkt im Labor in etwa festlegen, welche Form, Farbe und Oberfläche der spätere Zahnersatz bekommen wird. Wir können eine Zahn-Garnitur sehr provisorisch auf einer Wachsplatte aufstellen und dem Patienten an die Lippen halten. So gewinnen wir einen ersten Eindruck. Ein Austausch der Farbe, größerer oder kleinerer Zähne, oder gar einer anderen Zahnform sind somit kaum noch ein Aufwand. Es ist nichts anderes als das, was wir mit unserem Farbring tun – eine grobe Auswahl.

Bei der Vielzahl von Fällen, die wir jährlich nach dieser Methode anfertigen kommt es gelegentlich auch vor, dass wir dem Patienten diesen „Entwurf“ und eventuell eine Garnitur mit nach Hause geben, um sich nochmals im vertrauten Kreis und in Ruhe Gedanken machen zu können. Oft tauchen dabei jede Menge Fragen auf, die sich letztlich gegen entsprechenden Mehraufwand auch in die Tat umsetzen lassen, wenn die Honorarfrage geklärt ist. Details sollten allerdings zunächst nicht festgelegt werden, da das technisch Machbare eben doch oft von der Vorstellung abweicht. Erstaunlicherweise wollen viele Patienten wesentlich mehr über unser Handwerk wissen, wenn erst einmal ihr Interesse geweckt ist. „Darf ich da mal zusehen?“ – „So habe ich mir das aber nicht vorgestellt“ – „Das wird ja alles von Hand gemacht“ und die schönste Aussage: „Deshalb ist das so teuer“. Lasst die Patienten ins Labor, die Diskussionen um den Preis hören dann meistens von alleine auf.

Facetten lassen sich über das Primärgerüst von Teleskopen oder Geschieben in Anlehnung an den beschriebenen Entwurf sehr einfach aufstellen. Dabei können wir sie so setzen, wie es die statischen und ästhetischen Erfordernisse verlangen. Selbst Einproben auf lichthärtenden Bissplatten, die auf den Primärkappen adaptiert sind, stellen kein Problem dar. Schließlich erhalten wir so ein exaktes Muster der fertigen Arbeit und haben immer noch die Option einer Änderung.

Liegt das vorläufige Endergebnis vor, können wir es mittels eines Vorwalles fixieren und uns dann an die Realisierung eines statisch und funktionell richtigen und vor allem passenden Sekundär-gerüstes machen. Es ist sicher wesentlich angenehmer und einfacher, von vornherein zu wissen wie das Endergebnis aussehen soll, als Verblendungen auf ein irgendwie modelliertes Gerüst mit vielleicht nicht ganz korrekt verlaufenden Abschlussrändern zu basteln. Korrekturen sind dabei immer noch möglich.

Auffällig ist immer wieder, dass aus Facetten hergestellte Verblendungen in der Regel ein wesentlich harmonischer wirkendes Erscheinungsbild haben. Dies liegt einerseits sowohl an den gleichmäßigeren Farben und der einheitlicheren Schichtung, andererseits aber auch an den symmetrischen Formen. Insbesondere bezüglich der Farben musste ich in den vergangenen Jahren feststellen, dass die farbliche Charakterisierung im Zeitalter der Bleaching-Technik offensichtlich nicht mehr gewünscht wird.

Patienten, die sich zu einer Vollsanierung entscheiden, haben zunehmend den Wunsch nach ‚schönen‘ Zähnen, was auch immer sie sich darunter vorstellen mögen. „Flecken“ und „Streifen“ sind zumindest in meinen Labor die absolute Ausnahme. Der Begriff „Gelb“

ist heute eigentlich gänzlich aus unserem Vokabular zu streichen, wollen wir den Patienten durch dieses Pfui-Wort nicht mit senkrecht aufstehenden Haaren kennen lernen. Individualisierungen werden meistens nur durch den Beschliff der Schneidekanten und der Zahnstellung vor-genommen. Sollten aber farbliche Individualisierungen erforderlich sein, lassen diese sich mit Facetten leicht vornehmen, wobei entsprechende Malfarben auf der Innenseite der Facette aufgebracht werden und ähnlich einer Hinterglas-Malerei durch die Facette geschützt bleiben.

Einen einheitlichen und für viele Belange gleichermaßen einsetzbaren Werkstoff zu verwenden ist sicherlich nie ein Fehler, insbesondere wenn wir an das Medizinproduktegesetz und die daraus resultierenden Folgen denken. Eventuell anfallende Gewährleistungsansprüche lassen sich jedenfalls wesentlich leichter handhaben, wenn weniger Materialien im Einsatz sind. Auch zeigen wir unseren Auftraggebern, dass wir uns mit den Rohstoffen auseinandersetzen und nach der bestmöglichen Lösung suchen.

Wie sieht denn oft die Praxis aus:

Primärteile aus einer Goldlegierung,

Galvanokappen aus Feingold,

Tertiärstruktur aus Edelstahl,

evtl. etwas Lot,

ein Kleber für die Klebeverbindungen,

zweierlei Verbundsysteme für Weiß und Rosa,

ein Composite-Verblendmaterial für die Teleskope,

Prothesenzähne

und zum guten Schluss noch zweierlei Kunststoffe für die Fertigstellung,

nämlich Weiß von der Firma X zum Unterlegen der Zähne

und Rosa von Y für die Basis.

Und wer haftet letztlich für diesen Materialmix – wir vom Labor! Bei aller Liebe zum Detail und neuen Techniken, das kann und darf es nun wirklich nicht sein.

Wir schaffen es heute in der Regel, mit nur drei Materialien ganze abnehmbare Versorgungen zu fertigen:

Eine Metalllegierung für das Primär- und Sekundärgerüst,

ein Metall-Kunststoff Verbundsystem

und ein PMMA-Material für alle Kunststoffanteile.

Zugegeben: Wenn das Gerüst ganz aus Gold gefertigt wird, sind die Materialkosten insgesamt etwas höher, aber im Verhältnis zum effektiven gesundheitlichen Nutzen für den Patienten immer noch in einem erträglichen Maß.

Mehr denn je ist heutzutage die Arbeitszeit der größte Kostenfaktor in unseren Betrieben. Wäre es da nicht ideal, wenn wir mit einem erheblich reduzierten Arbeitsaufwand zu einem raschen, hochwertigen Ergebnis und damit zu einer optimal verbesserten Wertschöpfung kämen? Kein Industriebetrieb käme auf die Idee einen Artikel selbst in aufwändigster Handarbeit herzustellen, wenn es etwas vergleichbares fertig zu kaufen gibt, oder denken Sie vielleicht darüber nach, künftig Prothesenzähne ohne Mehrleistung selbst zu fertigen? Wohl kaum, aber bei Verblendungen ist es ein normaler Vorgang. Ich rede dabei nicht von der hochwertigen Rekonstruktion eines Einzelzahnes aus Polymerglas, die wir nach BEB selbst kalkulieren dürfen, sondern in erster Linie für den Einsatz in einer standardisierten, rationellen Technik, soll sie einen der Leistung entsprechenden Ertrag bringen. Überlegen Sie einmal – nein – rechnen Sie einmal wie viel Zeit benötigt wird und was es tatsächlich kostet, um eine Front zu schichten und ordentlich auszuarbeiten und dann stellen Sie den Ertrag gegenüber – ein Trauerspiel.

Vorteile im Überblick:

Endergebnis vorher sichtbar

Gleichmäßigere Farbwirkung

Harmonisches Gesamtbild

Formgebung und Stellung leicht korrigierbar

Einheitlicher Werkstoff zu anderen Prothesenmaterialien

Schnellere rationelle Herstellung

PMMA – ein zahnmedizinischer Idealwerkstoff ?

PolyMethylMethAcrylat ist einer der ältesten Werkstoffe der modernen Zahntechnik. Wie wir aus der Geschichte die Kunststoffentwicklung wissen, ist dieses Material über 60 Jahre erfolgreich im Einsatz. In unseren Laboratorien kennt sich jeder einigermaßen mit der Handhabung aus und es wird täglich verwendet. Es gibt unterschiedliche Qualitäten, die entsprechend ihrer Anwendungs-gebiete unterschiedlich verarbeitet werden müssen. In erster Linie sind es aber die einfache Verarbeitung und der universelle Einsatzbereich, die dieses Material nach wie vor zu einem der wichtigsten unseres Handwerkes macht. So werden in Europa über 400 Tonnen im Jahr verarbeitet, das entspricht ca. 10.000 Totalprothesen.

Wenn ich Prothesen sehe, die zwanzig oder mehr Jahre ihren Dienst getan haben, verstehe ich ehrlich gesagt nicht, wie jemand diesem Werkstoff ernsthaft seine Eignung absprechen möchte. Der Versuch einen Rohstoff oder ein Material zu diskreditieren ist schon so manchmal erfolgreich gewesen, erst später musste man feststellen, dass an dem ganzen Theater vielleicht doch nicht alles begründet war. Wir können uns dagegen nicht wehren, weil wir zu wenig wissen und vor allem keine Lobby haben, denn Kunststoffe auf der Basis von PMMA gelten inzwischen als wenig innovativ, ja manchmal sogar schon fast antiquiert. Keiner mag mehr etwas dazu sagen, denn eigentlich ist bereits alles gesagt. Bisweilen habe ich den Eindruck, das lauteste Geschrei gegen Acrylate kommt aus der Ecke derer, die uns etwas anderes verkaufen wollen.

So habe ich in meinen dreißig Jahren Berufserfahrung keinen echten Fall von Unverträglichkeit auf PMMA kennen gelernt, ungeachtet dessen, dass es sie vielleicht tatsächlich gibt. Meistens waren Irritationen auf unzureichendes Prothesenlager, falsche Statik, oder einfach schlampige Verarbeitung oder Hygiene zurückzuführen. Vielleicht kennen Sie jemanden, der gehört hat, dass die Tochter der Nachbarin Ihrer Großmutter jemanden getroffen hat, die…, auszuschließen ist eine Allergie oder sonstige Unverträglichkeit allerdings nie.

Erst kürzlich hatte ich wieder einen solchen Fall mit                 unendlicher Geschichte: Die Patientin kam mit einer Tüte voller Prothesen und klagte über ein Brennen im Oberkiefer. Nach langem hin und her waren die neuen Prothesen fertig und brannten auch. Nach zig Stunden Ausschleifen, Unterfüttern, Ausschleifen…. war klar, dass wir vermutlich keine Lösung finden werden. Im Oberkiefer ist ein Schlotterkamm von 15 nach 25 und im Unterkiefer erlaubten beide seitlichen Kieferkämme kein ruhendes Prothesenlager – ein Teufelskreis. Schließlich wurden die Versuche ohne den gewünschten Erfolg eingestellt, wir konnten der Patientin nicht helfen und reihten uns in die Riege der Versager ein, allerdings war sie inzwischen wenigstens mit der Ästhetik zufrieden.

Der nächste Behandler diagnostizierte sofort eine Allergie gegen PMMA und verpasste ihr ein neues Gebiss aus dem Wunderwerkstoff Luxene® – anderes würde sowieso nicht helfen. Meine Beobachtungen zum Prothesenlager tat er ab – die Diagnose müsste ich schon ihm überlassen. Heute rutscht die neue Prothese im Gesicht herum und brennt und brennt und…, übrigens für all diejenigen, die ähnliche Erwartungen an diesen Werkstoff haben: Luxene® besteht im weitesten Sinne aus einer Mischung von PVC und PMMA. Außerdem werden für diese Prothesen, meistens auch Kunststoffzähne verwendet und woraus bestehen diese? Richtig, aus PMMA.

Bedenken wir aber, was alles aus Acrylaten hergestellt wird und deren Ausdünstungen (Oberbegriff Restmonomer) theoretisch über die Haut oder die Schleimhäute in unseren Körper gelangen können: Essbestecke, Trinkgefäße, Zahnbürsten, Geschirr, Frischhaltedosen, Verpackungen von Lebensmitteln, Uhren und Schmuck, Brillenbügel und Auflagen, Hörgeräte…, die Liste ließe sich fast unbegrenzt fortsetzen. Wenn all dies Allergien und Reizungen auslösen würde, wäre die gesamte Menschheit krank. Acrylate sind aus unserem modernen Leben nicht mehr weg zu diskutieren, jeder hat irgendwie Kontakt dazu.

Allerdings muss ich zugestehen, dass ich mit manchen Autopolymerisaten ein echtes Problem habe: Wenn Materialien, die ohne Drucktopf ausgehärtet werden, nach einer kurzen Zeit von 6-12 Monaten deutlich sichtbar ihre Farbe verändern, dann haben diese Materialien im Mund eines Mitmenschen nichts zu suchen, auch nicht als Notlösung für den dorsalen Abschlussrand. Einer ernsthaften Prüfung auf gesundheitliche Risiken würden diese Kunststoffe nicht standhalten. Leider finden wir diese Kunststoffe oft noch in Zahnarztpraxen. Es stimmt mich insofern bedenklich, da diese Kunststoffe auch oft dazu verwendet werden, Suprastrukturen von Implantaten in vorhandenen Zahnersatz zu polymerisieren und ausgerechnet im kritischsten Bereich der Implantate das miserabelste Material zum Einsatz kommt. In einem verantwortlich geführten gewerblichen Labor mit Qualitätsmanagement und 2 Jahren Gewährleistungsfrist sind sie heute nicht mehr anwendbar.

Ich gebe in diesem Fall den Kritikern des PMMA in vollem Umfang recht – aber nur dann. Denn hochwertige Kunststoffe mit diesen Mitteln zu vergleichen ist nicht fair.

Ungeachtet dessen ist – und bleibt vermutlich auch in absehbarer Zukunft PMMA der Idealwerk-stoff für die Zahntechnik. PMMA ist geschmack- und geruchlos. Lediglich verwendete Reinigungs-mittel lassen neuen Zahnersatz ‚Neu‘ schmecken. Die heute erreichbare Pass-genauigkeit ist weit mehr als befriedigend. Die leichte und dauerhaft erreichbare Einfärbung – oft wird dazu Eisenoxyd verwendet – verleiht dem Material ein sehr natürliches Aussehen und eine natürliche Transluzenz.

Logische Schlussfolgerung ist, PMMA auch als das geeignete Material für die Verblendung von abnehmbarem Zahnersatz zu betrachten:

Wie bereits angesprochen, ist das Material sehr leicht zu verarbeiten. Es sind außer eines einfachen Drucktopfes keine weiteren und kostspieligen Geräte oder Werkzeuge erforderlich, wenn auch das eine oder andere Hilfsmittel – wie zum Beispiel ein Polymerisationsgerät wegen seines höheren Druckes – sinnvolle Dienste leistet. Die Unterweisung unserer Mitarbeiter erfolgt im Rahmen der Grundausbildung und ist jedem Zahntechniker zumindest halbwegs geläufig, wenn er die Verarbeitungsrichtlinien gelesen hat.

Aufgetragene Schichten bekommen einen sicheren und dauerhaften Verbund, wenn die Verbindungsstellen zuvor mit geeigneten Mittel angeraut wurden. Als geeignete Mittel dienen grobe Schleifsteinchen oder Diamanten, nicht aber Fräsen und Bohrer. Eingefräste Schwalbenschwänze in Reparaturen stammen aus der Kautschuk-Zeit und machen heute absolut keinen Sinn mehr.

Aus dieser Eigenschaft ergibt sich auch eine ausgezeichnete Möglichkeit aufgetretene Defekte wieder zu reparieren und vorhandenen Zahnersatz zu erweitern. Wird ein Zahnersatz im Laufe der Jahre unschön, lassen sich auf den Gerüsten mit einfachen Mittel neue Oberflächen befestigen. Bis hin zur Vollsanierung der gesamten Kunststoffanteile ist alles möglich.

Composites hingegen können nur sehr schwer und mit wenig Aussicht auf dauerhaften Erfolg angeflickt werden, selbst wenn das gleiche Material verwendet wird. Ein echter Verbund zu (siehe Abbildungen) Prothesenbasismaterialien ist nicht möglich, es gibt keine dauerhaft geeigneten Bonder. Langzeitstudien sind nur aus der Theorie bekannt, da die meisten Materialien nur relativ kurze Zeit auf dem Markt sind. Es wird mit der Zeit zu Ausknüpfungen der Schichten kommen, wobei sich dunkle Ränder, Risse und Sprünge bilden werden.

Für die Befestigung der Zahnfacetten mit Acrylaten ist grundsätzlich jedes Verbundsystem gleichermaßen geeignet, da ein Verbund zu dem aufgetragenen Opaker durch Infiltration in jedem Fall erreicht wird. Trotz hoch aktiver Bonder oder silanisierten Metallflächen hat sich aber im Lauf der Jahre gezeigt, dass auf mechanische Retentionen nicht verzichtet werden sollte, wenn ein dauerhafter Verbund erhalten bleiben soll unabhängig davon, welches Material auf dem Verbundsystem aufgebracht wird. Die höhere Elastizität im Vergleich zu extrem harten Compositen verringert die Gefahr von Abplatzungen ganzer Facetten, insbesondere bei hufeisenförmigen prothetischen Versorgungen ohne großen Verbinder, die im Gegensatz zu festsitzenden Brücken einer durch den Patienten schlecht kontrollierbaren Biegebelastung ausgesetzt sein können.

Die Härte der aus Prothesenzähnen gefertigten Verblendschalen entspricht naturgemäß der Härte der anderen ersetzten Zähne. Somit wird auch die Abrasion der Facetten gleich sein wie die der Ersatzzähne. Vorausgesetzt, es wird das gleiche Fabrikat verwendet.

Die Stabilität der Farben hochwertiger Verblendungen ist heutzutage kein Thema mehr, insbesondere, wenn diese mittels Facettentechnik aus industriell gefertigten Verblendschalen hergestellt werden. Auch über längere Tragezeit sind keine signifikanten Veränderungen fest-zustellen. Entfärbungen durch Reinigungsmittel, wie wir sie bei Compositen frühzeitig erkennen sind nur in ganz extremen Fällen und unsachgemäßer Anwendung über Jahrzehnte hinweg bekannt.

Acrylate neigen kaum zu Plaquebildung. Sie sind aufgrund ihrer Verarbeitungseigenschaften leicht zu polieren und ermöglichen eine Glättung auch in besonders kritischen Bereichen. Das hat zur Folge, dass die Prothesen auch von Patienten gut gereinigt werden können – ob dies immer gemacht wird ist eine andere Sache. Composite bereiten uns in dieser Hinsicht bislang wesentlich mehr Probleme: Sie sind schlecht bis gar nicht polierbar und haben entsprechende Rautiefen, die Plaque einen geradezu idealen Ansatzpunkt bieten. Chemische Reinigungsmittel, wie sie allgemein angeboten werden, sind früher oder später für jeden Kunststoff und so manches Metall schädlich, aber Composites scheinen erheblich mehr darunter zu leiden. Deshalb empfehlen wir den Patienten die Reinigung mittels Kernseife und Zahnbürste, gemäß dem Motto: Wenn’s noch nach Seife schmeckt, ist es nicht sauber.

Verblendungen aus PMMA sind wie bereits gesagt geruchlos, geschmacklos, reizarm und sind als biologisch besonders gut verträglich einzustufen, auch wenn es viele nicht wahrhaben wollen. Untersuchungen dazu gibt es zuhauf.

Die Wirtschaftlichkeit dieser preiswerten Alternative steht außer Zweifel. Nicht nur das Material ist wesentlich billiger, auch die Arbeitszeit wird drastisch reduziert. Bei dem heutigen Kostendruck ist die sicherlich ein schwerwiegendes Argument.

Alles in allem ist das Acrylat als ein überaus bewährtes Material zu bezeichnen. Ich denke, niemand ist in der Lage auch nur annähernd abzuschätzen, wie viele erfolgreich inkorporierte Einheiten weltweit im Einsatz sind. Warum sollen wir also daran zweifeln dieses Produkt der organischen Chemie auch weiterhin einzusetzen und vor allem gerade weil es so bewährt ist auch wieder vermehrt für die Verblendtechnik zu verwenden? Vielleicht ist es eine Renaissance, das Rad wieder ein Stück zurück zu drehen.

Ich jedenfalls bin mir sicher, dass die in meinem Betrieb nach dem Verfahren der Facetten-Verblendung hergestellten Teleskop- oder Konuskronen (4-5 Hundert pro Jahr) ihren Zweck dauerhaft erfüllen. Nach rund zwanzig Jahren ist dabei eine respektable und ich glaube auch aussagekräftige Anzahl entstanden. Natürlich gibt es wie in jeder anderen Technik auch einzelne Ausfälle oder Misserfolge, aber meist waren dies Gerüstfehler oder Fehler, die außerhalb unseres Einflussvermögens liegen.

Vorteile im Überblick:

Leichtere Verarbeitung

Gute Passgenauigkeit

Reparierbar

Sicherer Verbund der einzelnen Schichten

Alle Verbundsysteme anwendbar

Höhere Elastizität

Gleichmäßige Abrasion

Farbstabil

Weniger Plaque

Geruchlos

Geschmacklos

Biologisch gut verträglich

Bewährtes Material

Wirtschaftlichkeit

3. Prof. Dr. M. Kern, Kiel
Implantatsuprastruktur – verschrauben oder zementieren?
Festsitzender Kronen- und Brückenersatz wurde früher in der Regel auf Implantaten verschraubt. Dadurch konnte der Zahnarzt die Kronen und Brücken in der Nachsorge oder bei auftretenden Problemen relativ einfach abnehmen, was eine hohe Sicherheit im Falle von Komplikationen bedeutete. Jedoch wurden die aus den Kauflächen austretenden (okklusalen) Schrauben-öffnungen von vielen Patienten sowohl funktionell als auch ästhetisch als störend empfunden (Abb. 1). Zusätzlich traten bei der Verschraubung weitspanniger Brücken häufig nachteilige Verspannungen zwischen den einzelnen Implantaten auf.

Eine Verbesserung brachte die seitliche (transversale) Verschraubung von Kronen und Brücken, die an der Zungenseite angebracht von außen nicht sichtbar war, aber manche Patienten an der Zunge irritierte (Abb. 2a und b). Geruchsentwicklungen und Geschmacksbeeinträchtigungen aufgrund der unvermeidbaren Spalträume zwischen den Implantat-Mesostrukturen und den aufgeschraubten Kronen und Brücken wurden zusätzlich von vielen Patienten als unangenehm empfunden.

Aufgrund der heute nachgewiesenen hohen Zuverlässigkeit der Implantattherapie und verbesserter mechanischer Verbindungen zwischen Implantat und Implantatpfosten bei den meisten Implantatsystemen scheint die Zementierung der Kronen und Brücken in vielen Fällen sinnvoll. Das Zementieren der Kronen und Brücken macht die Implantatkonstruktion insgesamt einfacher und damit auch preisgünstiger. Gleichzeitig erhöht sich die Patientenakzeptanz, da keine Schrauben mehr stören, und sich die implantatgetragenen Kronen und Brücken ähnlich wie auf natürlichen Zähnen anfühlen (Abb. 3a und b). Je nach Art und Umfang der Kronen- und Brückenversorgung kann der Zahnarzt zwischen der Verwendung provisorischer und definitiver Zemente wählen. Bei Verwendung definitiver Zemente auf Kunststoffbasis, sog. Kompositkleber, können heute sogar vollkeramische Kronen und Brücken zuverlässig auf Implantaten befestigt werden. Vor- und Nachteile sowie das Vorgehen bei den verschiedenen Befestigungs-möglichkeiten von Kronen- und Brückenversorgungen auf Implantaten werden in diesem Vortrag dargestellt.

4. Karl-Heinz Staub, ZTM, Neu-Ulm
Die Berechnung der biologischen Zahnposition
Jeder Mensch hat nur eine Zahnposition, Zahngröße, einen Zahnbogen und einen Verlauf der Kauebene. Mit jedem Zahnverlust geht ein Teil dieser Informationen verloren. Beim Zahnlosen fehlen die Anhaltspunkte gänzlich. Prämisse für das von ZTM Karl-Heinz Staub (Neu-Ulm) entwickelte Staub-Cranial-System sind definierte anatomische Referenzpunkte, die an jedem Oberkiefermodell vorhanden und unveränderbar sind. Mit ihnen lassen sich die früheren Positionen verloren gegangener Zähne rekonstruieren.

Methoden: Am Oberkiefermodell werden die Direktionspunkte A und B festgestellt und markiert. Ebenso die Induktionspunkte C und C1. Werden nun die Cranialpunkte AB mit C (Abb.1) und AB mit C1 verbunden, bilden sich zwei gleichschenklige Dreiecke. Diese sind Ausgangsbasis für die Berechnung der Frontzahnbreite und für die Größe des Zahnbogens. Eine speziell hierfür ent-wickelte Software übernimmt die Berechnung des Kieferplots (Abb.2).

Das Ergebnis ist die Pentafläche. Auf ihr sind die Positionen des Inzisalpunktes, die Spitze der Eckzähne und der Verlauf der Backenzähne vorgegeben. Mit Hilfe des Equipments Ortho1A wird die Oberkiefer-Kauebene cranial ausgerichtet (Abb.3) und mit dem Ortho2A wird diese Position in jeden handelsüblichen Artikulator übertragen.

Die errechnete Pentafläche wird auf dem Ortho3A befestigt und im Artikulator mit dem Patientenmodell in Bezug gesetzt (Abb.4). Für die Einstellung der vertikalen Höhe wird in der Region der labialen Umschlagfalte die Conclusionslinie festgestellt und markiert. Sie verläuft immer parallel zur Direktionslinie. Von ihr aus verläuft die Pentaebene mit der Konstante von 19 mm. Der Abstand von den Direktionspunkten ist mit 5 mm als Durchschnittswert definiert. Nun kann die biologische Anordnung der Zähne erfolgen.

Ergebnis: Eine Studie der Universitätsklinik Freiburg, Abteilung Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik stellte fest, dass sich bei 80% der Modelle die Zahnposition mit keiner bis maximal einer Abweichung reproduzieren ließ und dass das Konfidenzintervall 95% beträgt.

Dieses Ergebnis deutet laut Studie darauf hin, dass die Fähigkeit der Staubschen Methode, die frühere Position verloren gegangener Zähne zu rekonstruieren, erstaunlich gut ist.

5. Prof. Dr. Th. Kerschbaum, Köln :
Prognose des Zahnersatzbedarfes bis zum Jahr 2020

Die Deutsche Gesellschaft für zahnärztliche Prothetik e.V. (DGZPW) hat im November 2000 ein Gutachten bei I+G Gesundheitsforschung, München, in Auftrag gegeben, das die Bedarfsentwicklung für prothetische Leistungen in der Zahnheilkunde bis zum Jahr 2020 analysieren soll. Die Definition der Aufgabe, die fachliche Betreuung der Arbeit und die Ableitung der Schlussfolgerungen lag bei einer Fachkommission der DGZPW, bestehend aus den Professoren: Th. Kerschbaum (Köln), federführend, R. Biffar (Greifswald), M. Walter (Dresden). Das Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ), Köln, hat für die Analysen und Berechnungen freundlicherweise die Daten aus den DMS-Studien zur Verfügung gestellt.

Die wichtigsten Schlussfolgerungen für den sehr eiligen Leser

Zahnverlust als wichtigste Ursache für prothetische Maßnahmen wird sich bis zum Jahre 2020 (Prognosezeitraum) nicht wesentlich verändern: Kein rückläufiger Prothetikbedarf.

Der reale Gesamtumsatz an prothetischen Leistungen pro Jahr wird im Jahr 2020 eher über als unter dem von heute (GKV-Leistungen und Zuzahlung 1997: ca. 13,5 Mrd. DM) liegen.

Prothetische Trends: Mehr festsitzender Ersatz, mehr Implantologie bei älteren, mehr ästhetische und adhäsive Zahnmedizin bei jüngeren Patienten.

Gesellschaftliche und sozialpolitische Entscheidungen legen umfassend fest, wie viel Zahnersatz im Sinne von Schaffung von mehr Lebensqualität dem Einzelnen in Deutschland ermöglicht wird. Diese Entwicklungen können nur schwer abgeschätzt werden. Sie sind aber in den Auswirkungen für die Versorgung mit Zahnersatz bedeutsamer als die dargelegten epidemiologischen oder demographischen Trends.

Ausgangssituation und Zielsetzung der Untersuchung

Ausgehend vom derzeitigen Mundgesundheitszustand der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland und deren Versorgungsgrad mit Zahnersatz ist zu erwarten, dass der Bedarf an Zahnersatz in Zukunft steigen wird. Zahnersatz ist eine Versorgungsleistung der Zahnärzte, die sehr stark vom Alter der Patienten abhängt. Die relative und absolute Alterung der deutschen Bevölkerung führt dazu, dass Umfang und Struktur zahnärztlicher Leistungen sich in Richtung prothetischer Leistungen verschieben werden. Dem stehen die hervorragenden Präventions-erfolge der Zahnmedizin vor allem bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen und die Erfolge zahnerhaltender Medizin bei Erwachsenen und Senioren gegenüber. Je mehr sich die Verbesserung der Mundgesundheit bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen bis ins höhere Alter erhalten lässt und je mehr an Karies oder Parodontitis erkrankte Zähne durch zahnerhaltende Maßnahmen funktionstüchtig erhalten bleiben und nicht extrahiert werden müssen, umso weniger Zähne müssen prothetisch ersetzt werden. Weitere Einflüsse wie die wachsende subjektive Bedeutung schöner Zähne als Merkmal aktiver und erfüllter Lebensgestaltung sowie der zahnmedizinische und zahntechnische Fortschritt in der Versorgung mit Zahnersatz werden ebenfalls den Bedarf verändern. Nicht zuletzt wird es eine Frage der Ausgestaltung des Entgeltsystems, vor allem der Abgrenzung zwischen damals medizinisch notwendig erachtetem und dem zwar als wünschbar, von der Solidargemeinschaft aber als nicht finanzierbar Eingestuften und der persönlichen Ressourcen der Patienten sein, welche Teile des Bedarfs sich in erbrachter Leistung (Inanspruchnahme) niederschlagen und welche prothetischen Möglichkeiten auf der Wunschliste bleiben. Obwohl die Dynamik der demographischen Veränderungen in der Bevölkerung schon seit längerem bekannt ist, wurden die damit verbundenen Auswirkungen auf die zukünftigen Aufgaben des zahnärztlichen Berufsstandes bisher wenig und die Folgen für den Prothetikbedarf, zumindest auf Basis neuerer Daten aus Deutschland, noch gar nicht erforscht. Es gibt zwar Aussagen über deren zukünftige Entwicklung, sie sind aber nicht eindeutig. So gelangte Saekel (1999) für die BKK zu der Auffassung, dass “vor allem der Anteil prothetischer Leistungen bis Anfang des nächsten Jahrtausends auf rd. ein Viertel zurückgeht” (S. 511). Auch andere Sachkundige (Marthaler, 1993) sprachen von einer erheblichen Zunahme gesunder Zähne bzw. von stagnierendem oder rückläufigem Prothetikbedarf (Saxer, 1998). Dagegen wies Staehle (1995) darauf hin, dass sich der Prothetikbedarf in absehbarer Zeit nicht wesentlich verändern wird. Das Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) hat 1997/1998 mit der Dritten Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS III) einen wichtigen Beitrag zur Erforschung zukünftiger Bedarfssituationen geleistet (vgl. IDZ, 1999). Die bundesweite bevölkerungsrepräsentative Studie zur Mundgesundheit ausgewählter Altersgruppen, vor allem älterer und alter Menschen, lieferte gesicherte Zahlen über den derzeitigen Zahnstatus und den Versorgungsgrad mit Zahnersatz dieser Gruppen, über ihre Präferenzen und ihre Nutzeneinschätzung gerade für prothetische Leistungen, die Inanspruchnahme zahnärztlicher Dienste, Ernährungsgewohnheiten, Mundhygieneverhalten sowie Ko- und Multimorbidität mit chronischen Erkrankungen. Die Hochrechnung dieser stark altersabhängigen Situation auf die sich ändernde Bevölkerungs-struktur in den nächsten 20 Jahren ist Kernpunkt der Analyse, die die Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde e.V. (DGZPW) zur „Bedarfsermittlung für prothetische Leistungen in der Zahnheilkunde“ an I+G Gesundheitsforschung in Auftrag gegeben hat. Dabei werden auch die Daten aus den entsprechenden IDZ-Studien der Jahre 1989 und 1991 (DMS I und DMS II) einbezogen (vgl. IDZ, 1991 und IDZ, 1993), wodurch gezeigt werden kann, wie sich die maßgeblichen zahnepidemiologischen Größen wie Zahnverlust, Versorgungsgrad, Struktur prothetischer Versorgung im Zeitverlauf verändert haben.

Zusammenfassung der Ergebnisse und Schlussfolgerungen

In Deutschland tragen 71% der 35- bis 44-jährigen Erwachsenen und 96% der 65- bis 74-jährigen Senioren Zahnersatz (DMS III-Zahlen von 1997). Dazu zählen Kronen, festsitzender oder herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationen von beiden oder Implantate. Von den Personen mit Zahnersatz werden folgende Zahnersatzarten getragen:

Erwachsene Senioren

nur Kronen: 30% 4%

nur Kronen und Brücken (fests. Ze): 54% 16%

herausnehmbarer Zahnersatz: 16% 80%

davon Vollprothesenträger: 2% 25%

Implantate: k.A. 8%

Nutzen von und Zufriedenheit mit Zahnersatz

Die meisten Zahnersatzträger sind mit ihrem Zahnersatz zufrieden oder sehr zufrieden (s. Tabelle 3, Seite 28), Senioren (82%) noch mehr als Erwachsene (77%). Deutliche Unterschiede in der Zufriedenheit gibt es nach der Art des Zahnersatzes. Träger von Kronen und Brücken, d.h.  festsitzendem Zahnersatz, sind zufriedener als Personen mit herausnehmbarem Zahnersatz, unter diesen sind die Vollprothesenträger am wenigsten zufrieden. Ein Index der Zufriedenheit (max. 100 Punkte), der auch die Anteile der Unzufriedenen berücksichtigt, weist für Träger mit festsitzendem Zahnersatz einen Wert von 67 aus, für herausnehmbaren Ersatz 53 und für Vollprothesenträger 49. Träger mit kombiniertem (festsitzenden/herausnehmbaren) Zahnersatz liegen mit 58 Punkten (alle Indexwerte gelten für Senioren) dazwischen. Implantatträger sind mit ihrem Zahnersatz besonders zufrieden (76 Punkte). Der Nutzen von Zahnersatz umfasst physio-logische und psychosoziale Dimensionen. Zu den einen gehören der Erhalt von oralen Strukturen, des Einflusses auf die Nahrungsaufnahme, der Kaufähigkeit, Sprache, Ästhetik und Tragekomfort. Unter den psychosozialen Kriterien sind Lebensqualität, Zufriedenheit, positives orales Körper-gefühl, Selbstvertrauen und Kommunikationsfähigkeit zu nennen. Die subjektive Bewertung ihres Zahnersatzes im Hinblick auf diese Dimensionen hängt wiederum von der Art des Zahnersatzes ab. Zusammengefasst ergibt sich folgende Wertigkeit aus Sicht der Zahnersatzträger:

Medium Kauen Ästhetik Komfort Zufriedenheit Kronen X X () X

Brücken X X X X abnehmbarer Zahnersatz X

Implantate XX XX X XX

XX überdurchschnittliche Bewertung

X durchschnittliche Bewertung

unterdurchschnittliche Bewertung

Erwartungen an Zahnersatz

Die Frage, welche für sie die drei wichtigsten Punkte beim Zahnersatz wären, beantworteten 85% der Senioren mit ‚gute und langlebige Qualität‘, 82% mit ‚gute Funktionsfähigkeit beim Kauen und Beißen‘ und 51% mit ’natürliches und schönes Aussehen‘. Danach folgten ‚einfache Pflege und Hygiene‘ (34%), ‚Kostengünstigkeit‘ (34%) und schnelle Anfertigung / Reparierbarkeit‘ (10%). Die Anforderungen der 35- bis 44-Jährigen sahen fast genauso so aus, lediglich hinsichtlich ’natürlichem und schönem Aussehen‘ stellten sie etwas höhere Ansprüche (für 59% wichtig). Auch zwischen Männern und Frauen gab es keine signifikanten Unterschiede. Nur die Forderung nach ’natürlichem und schönem Aussehen‘ wurde bei den Senioren von Frauen (58%) öfter hervorgehoben als von Männern (40%). Bei den 35- bis 44-Jährigen lag der Unterschied zwischen Männern und Frauen bei 52% zu 65% und beschränkte sich ebenfalls auf dieses Merkmal.

Über- und Unterversorgung auf Basis des Konzeptes der „VerkürztenZahnreihe“

Im Zusammenhang mit der Diskussion um Über-, Unter- und Fehlversorgung in der zahnärztlichen Versorgung wurde mit den DMS III-Daten untersucht, inwieweit Über- oder Unterversorgung im prothetischen Bereich vorkommt, wenn man das Prinzip der verkürzten Zahnreihe (Shortened Dental Arch SDA) als Standard zugrunde legt. Nach diesem  Prinzip sind Kau- und Sprechfunktion ausreichend gewährleistet, wenn die 5 vorderen Zähne pro Gebissquadrant funktionstüchtig erhalten, also von vorne gezählt noch 20 Zähne (SDA 20) vorhanden sind. Überversorgung liegt demnach vor, wenn die 2. und/oder 3. Molaren herausnehmbar ersetzt wurden. Obwohl die Frage der Notwendigkeit der Molaren noch nicht endgültig geklärt, sondern noch Forschungs-gegenstand verschiedener multizentrischer Studien ist, ist festzustellen, dass die daraus abzuleitende Art von Überversorgung äußerst selten vorkommt und sich aus ihrer Vermeidung keine großen Einsparungspotenziale für die kassenzahnärztliche Versorgung ableiten lassen. Lediglich 4% der in Frage kommenden Probanden wiesen eine so definierte Art von prothetischer Überversorgung auf. Die Frage nach der richtigen Indikation für Extraktionen und prothetische Versorgung überhaupt im Vergleich zu                 zahnerhaltenden Maßnahmen ist damit natürlich noch nicht beantwortet und ist aus dem DMS III-Material auch nicht beantwortbar. Unterversorgung in dem Sinn, dass sich unter den vorderen 20 Zähnen nicht ersetzte Zahnlücken finden, kommt dagegen relativ häufig vor: Bei 35,1% der 35- bis 44-Jährigen und bei 15,7% der Senioren blieb mindestens ein fehlender Zahn im Front- und Eckzahnbereich unversorgt. Dies ist Folge davon, dass der Versorgungsgrad, also der Prozentsatz der prothetisch Versorgten bezogen auf alle verlorenen Zähne, mit dem Alter steigt. Der Anteil von Personen mit unversorgten Lücken in diesem Bereich ist bei den Erwachsenen stark schichtabhängig. Er erstreckt sich von 29,8% bei Personen mit höherer Schulbildung bis zu 41,3% bei Personen mit Hauptschulabschluss.

Der Zahnverlust und seine Einflussfaktoren – Status und bisherige Entwicklung

Die Anzahl fehlender Zähne (Zahnverlust) ist die wichtigste Einflussgröße für die Bestimmung des Bedarfs an prothetischer Versorgung. Sie ist stark vom Alter abhängig. Bei länderübergreifenden Vergleichen bezieht man sich daher meist auf die von der WHO vorgegebenen Referenz-altersgruppen. Die wichtigsten sind 12 Jahre, 35 bis 44 Jahre, 65 bis 74 Jahre. Für sie werden in der Literatur Mittelwerte der Anzahl fehlender Zähne ausgewiesen. Die Häufigkeitsverteilung der Anzahl fehlender Zähne ist allerdings für die einzelnen Altersgruppen sehr unterschiedlich und erstreckt sich von einer stark linksschiefen Verteilung bei den Erwachsenen, d.h. einem hohen Anteil von Personen ohne oder mit nur wenig Zahnverlust zu einer stark rechtsschiefen Verteilung bei den Senioren mit einem hohen Anteil von Zahnlosen, d.h. alle 28 Zähne (die 4 Weisheitszähne werden in der Gesundheitsstatistik meist nicht ausgewiesen) fehlen. Die Angabe der Zahnlosigkeit ist daher ein weiteres wichtiges Maß zur Beschreibung der Mundgesundheit erwachsener, in zivilisierten Ländern vornehmlich älterer Populationen. Maßgeblich für die Entwicklung des Zahnverlustes ist die Entwicklung der beiden Hauptkrankheiten der Zähne, Karies und Parodontitis. Traumata machen nur 1% der Extraktionsgründe aus und kieferorthopädisch verursachte Extraktionen verursachen keinen Prothetikbedarf.

Die Kariesentwicklung ist für Kinder und Jugendliche für viele Länder der Welt seit Jahrzehnten rückläufig. Auch Deutschland gehört mit einem DMFT-Wert von 1,7 (1997) bei den 12-Jährigen inzwischen zu den Ländern mit niedriger Kariesprävalenz bei Kindern und Jugendlichen. In Deutschland fällt der Kariesrückgang zeitlich mit der Einführung der Gruppenprophylaxe in Schulen und Kindergärten im Jahr 1989 und der Aufnahme der Individualprophylaxe in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Jahr 1992 zusammen. Gute häusliche Mundhygiene, regelmäßige, kontrollorientierte Zahnarztbesuche, zahnbewusster Konsum süßer Zwischenmahlzeiten und Fissurenversiegelung sind in Deutschland als wichtigste Ansatzpunkte für die Prophylaxeprogramme bei Kindern und Jugendlichen etabliert. Alle epidemiologischen Erhebungen bestätigen diese Maßnahmen als signifikante Einflussfaktoren für eine Verbesserung der Mundgesundheit. Innerhalb der Individualprophylaxe zeigt vor allem die Fissurenversiegelung lang anhaltende Erfolge. Obwohl bei den Erwachsenen (35- bis 44-Jährigen) 1997 im Vergleich mit 1989/1992 höhere Anteile von Personen mit guter Mundhygiene festgestellt wurden und sich auch der Anteil von Personen mit kontrollorientierter Inanspruchnahme, zumindest nach den Selbstangaben, erhöht hat, war der Kariesbefall im Vergleich zu den vorherigen Erhebungen praktisch nicht zurückgegangen und im Osten sogar gestiegen (DMFT im Westen 1989: 16,7, 1997: 16,1; im Osten 1992: 13,4, 1997: 16,0 vgl. Tabelle 6, Seite 39). Auch der Mittelwert der Zahl fehlender Zähne hatte sich nicht zum Positiven verändert (im Westen 1989: 3,8, 1997: 3,9; im Osten 1992: 4,7, 1997: 5,2). Ähnlich war die Situation bei den Parodontalerkrankungen. Auch hier wiesen die gemessenen Befunde nicht auf eine Verbesserung der Erkrankungsraten hin.

Für die Senioren (65- bis 74-Jährigen) gibt es zu den 1997er Daten über die Anzahl fehlender Zähne (im Westen: 17,1; im Osten: 19,8) keine Vergleichsdaten aus früheren Erhebungen in Deutschland. In dieser Altersgruppe fehlen auch in der internationalen Literatur Hinweise auf einen Rückgang der Zahnverluste in den letzten Jahrzehnten. Speziell für die Parodontal-erkrankungen kommt hinzu, dass hier wegen geänderter und uneinheitlicher Krankheits-definitionen und Messmethoden nur schwer länder- und zeitperiodenübergreifende Vergleiche möglich sind.

Entwicklung des Zahnverlustes und der Struktur prothetischer Versorgung

Aus dem Bisherigen ist abzuleiten, dass auch für die Zukunft eine sich nicht verbessernde Mundgesundheit bei Erwachsenen und Senioren, das heißt auch ein unverändert altersabhängiges Anwachsen des Zahnverlustes als reale Möglichkeit ins Auge gefasst werden muss. Bisher gibt es in Deutschland keinen Nachweis, dass sich die Verbesserung der Mundgesundheit bei Kindern und Jugendlichen in Zukunft in das Erwachsenenalter übertragen lässt. Ergebnisse aus den skandinavischen Ländern zeigen, dass der Erhalt von Zahngesundheit über alle Altersgruppen hinweg ein entsprechendes professionelles Angebot von Prophylaxe-maßnahmen und dessen Inanspruchnahme voraussetzt. Auch die jüngste Untersuchung des IDZ über „Individualprophylaxe bei Erwachsenen“ in deutschen Zahnarztpraxen (vgl. Schneller, Th., Micheelis, W., Hendriks, J., 2001) zeigt die Erfolgsbedingungen hierfür: eine anhaltende Motivation bei den Patienten zur häuslichen Mundhygiene und zu regelmäßigen Zahnarzt-besuchen einerseits und andererseits ein ausgereiftes Praxiskonzept und die vom ganzen Team geteilte Überzeugung, dass nur eine präventiv ausgerichtete Zahnheilkunde heute sinnvoll sei. Eine präventionsorientierte Neuausrichtung der Zahnheilkunde, der sogenannte Paradigmen-wechsel, zeigt sich heute in allen Fachrichtungen. Ob und wann sich daraus Erfolge in der Praxis ableiten lassen, die zu besserer Zahngesundheit auch bei Erwachsenen und Senioren und zumindest zu einem längeren Erhalt an Zähnen im Alter und aufgeschobenem Zahnverlust führen, müssen zukünftige Erhebungen zeigen. Da mit dem Älterwerden zugleich Inflexibilitäten der Einstellungen und des Verhaltens zunehmen, dürfte es sich um einen sehr langwierigen Prozess handeln. An ihm müssen sowohl die Zahnärzte noch arbeiten als auch auf Versichertenseite die Zugänge erleichtert werden, zum Beispiel durch Aufnahme prophylaktischer Leistungen bei den Erwachsenen in den Katalog der GKV-Leistungen. Bei der Untersuchung bisheriger Ver-änderungen der Struktur prothetischer Versorgung in Deutschland fallen die Unterschiede zwischen Ost- und Westdeutschland ins Auge. Anfang der 90er Jahre war im Osten sowohl der Versorgungsgrad niedriger als im Westen als auch, wenn prothetisch versorgt, der Anteil festsitzend versorgter Zähne. Der Versorgungsgrad hat sich dann im Osten gebessert und war 1997 zumindest bei den Senioren inzwischen mit 93% genau so hoch wie im Westen. Auch die Versorgungsstruktur hat sich angepasst. So veränderte sich der Anteil festsitzenden Zahnersatzes bei den 35- bis 44-Jährigen von 35% des Westniveaus im Jahr 1992 auf 62,5% des Westniveaus im Jahr 1997. Auch im Westen hat sich bei (fast) unverändertem Zahnstatus von 1989 bis 1997 eine 8%ige Verschiebung von abnehmbarem zu festsitzendem Zahnersatz ergeben, also rund 1% pro Jahr. Der Trend zu mehr festsitzendem Zahnersatz ist Ausdruck eines gestiegenen Qualitäts-bewusstseins der Patienten in Bezug auf die an den Zahnersatz gestellten Erwartungen, verbunden mit veränderten medizintechnischen Möglichkeiten, z.B. in ästhetischer Hinsicht und bezüglich des Tragekomforts. Es ist zu erwarten, dass sich dieser Trend in Zukunft fortsetzt. Sollten die präventiven Anstrengungen, vor allem auch in der Endodontologie und Parodontologie erfolgreich sein und zu mehr Zahnerhalt führen, dann wird der Trend zu mehr hochwertigem, d.h. festsitzendem und insbesondere implantiertem Zahnersatz noch verstärkt werden, weil die Alternative heraus-nehmbar-prothetischer (Total)Versorgung immer seltener indiziert ist und nachgefragt wird. Die Inanspruchnahme prothetischer Leistungen war in der Vergangenheit immer sowohl von den epidemiologischen Daten und der zahnmedizinisch/zahntechnischen Entwicklung als auch von den gesetzlichen Regelungen (Struktur der Einzelleistungsvergütungen, Eigenbeteilungs- bzw. Zuschussregelungen) geprägt. Über kürzere Zeiträume, das lässt sich angesichts der KZBV-Statistiken verfolgen, sind die Veränderungen der Leistungsinanspruchnahme sogar stärker gesundheitssystembedingt als epidemiologisch begründet. Unter diesen Voraussetzungen wäre es wünschenswert, wenn sich beide Seiten in Zukunft mehr koordiniert entwickeln würden, d.h. an epidemiologisch basierten Gesundheitszielen orientierte Rahmenbedingungen und gegebenen-falls Regelungen geschaffen werden könnten. Die für die zukünftige Entwicklung des Prothetikbedarfs in dieser Arbeit angenommenen Szenarien sind daher, soweit sie konstante Mundgesundheit annehmen, evidenzbasiert. Soweit sie von sich bessernder Mundgesundheit ausgehen, sind sie gesundheitszielorientiert.

Bevölkerungsentwicklung in Deutschland bis zum Jahr 2020

Um die demographischen Einflüsse auf die Entwicklung des Prothetikbedarfs zu ermitteln, wurden die Daten der 9. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes übernommen. Sie geht von der Verteilung der Bevölkerung nach Alter und Geschlecht im Basisjahr 1998 aus und gibt für alle Folgejahre bis 2050 die Bevölkerungszahlen pro Alter und pro Alter und Geschlecht an. Dabei wird mit bestimmten Annahmen über die Geburtenhäufigkeit, die Sterberaten und die Wanderungsbewegungen gerechnet, die aus der Entwicklung in der Vergangenheit abgeleitet werden. Hinsichtlich der Wanderungen wurde in dieser Studie mit der Variante 2 gerechnet, die von einem Nettozuwachs von 200.000 Personen pro Jahr ausgeht. Dieser Zuwachs wird nicht reichen, um den stattfindenden Schrumpfungsprozess zu stoppen. Nach dieser Variante wird die Gesamtbevölkerungszahl in Deutschland von 82 Mio. im Jahr 1998 auf etwa 80 Mio. im Jahr 2020 zurückgehen. In den danach folgenden Jahren wird sich der Schrumpfungsprozess noch beschleunigen, so dass im Jahr 2040 mit 74 Mio. und im Jahr 2050 mit 70 Mio. Einwohnern in Deutschland zu rechnen ist. Gleichzeitig wird sich die Altersstruktur in Richtung einer Alterung der Bevölkerung verändern. Der Altenquotient 65, der angibt, wie viele Personen im Alter von 65 Jahren und älter auf 100 Personen im Alter von 20 bis unter 65 Jahren kommen, wird von 25 im Jahr 1998 auf 35 im Jahr 2020 und auf 52 im Jahr 2050 anwachsen.

Vorausberechnung des Prothetikbedarfs bis zum Jahr 2020

Entwicklung des Zahnverlustes (Bestand) nach verschiedenen Szenarien

Durch Interpolation der Ergebnisse der Deutschen Mundgesundheitsstudien lässt sich die Anzahl fehlender Zähne nicht nur für die in den jeweiligen Studien untersuchten Altersgruppen, sondern für jedes Alter schätzen. Die Kurve in der Abbildung 14 (Seite 62) zeigt die durchschnittliche Zahl fehlender Zähne pro Person für jedes Alter von 12 bis 100 Jahren. Die so ermittelte Zahnverlust-basiskurve (1997/98) wurde folgenden Szenarien ausgesetzt:

Szenario 1 Konstante Mundgesundheit bis 2020

Der Trend der Vergangenheit, keine Verbesserung der Mundgesundheit in Bezug auf die Zahl fehlender Zähne, bleibt auch in Zukunft so erhalten.

Szenario 1a Erhalt naturgesunder Gebisse

Es wurde davon ausgegangen, dass alle Jugendlichen und Erwachsenen ab dem Jahr 1997, die ein naturgesundes Gebiss haben, dies auch in Zukunft beibehalten. Dies gründet sich auf der optimistischen Annahme, dass bei dieser Gruppe individuelle Präventionsstrategien fest etabliert sind, Remineralisationseffekte eine widerstandsfähige Schmelzsituation geschaffen haben und keine Prädilektionsstellen durch restaurative Versorgung bestehen.

Szenario 2 die realistisch optimistische Variante

Es wird angenommen, dass sich der Mundgesundheitszustand in den kommenden Jahren positiver darstellt als 1997, d.h. sich für alle Altersgruppen bzw. Jahrgänge kontinuierlich verbessert. Im Jahr 2020 soll die Mundgesundheit in Deutschland dem Stand entsprechen, den 1997 bereits solche Personen aufwiesen, die regelmäßig zum Zahnarzt gingen, also ein kontrollorientiertes Inanspruchnahmeverhalten zeigten. Dieses Szenario ist in den Prognose-werten für den Zahnverlust auch vergleichbar mit den Mundgesundheitszielen, die die Bundes-zahnärztekammer im Jahr 1996, also vor der letzten Mundgesundheitsstudie (DMS III), für das Jahr 2010 aufgestellt hatte (vgl. BZÄK, 1996).

Szenarien 1a und 2 kombiniert

Es ist naheliegend, die Szenarien 1a und 2 zusammenzufassen. Szenario 1a ist eine optimistische Annahme über die Fortsetzung der Präventionserfolge bei Kindern und Jugendlichen ins Erwachsenenalter, die sich allerdings bis zum Jahr 2020 nur wenig auf den Prothetikbedarf auswirken. Szenario 2 nimmt dazu zusätzliche Erfolge präventionsorientierter Zahnmedizin bei Erwachsenen und Senioren an.

Szenario 3: unrealistisch optimistisch

Bei diesem Szenario wurde angenommen, dass sich die Mundgesundheit in den 22 Jahren nach 1998 so weit verbessert, dass in jedem Alter das Quintil mit den höchsten (1997er) Zahnverlust-werten entfällt, m.a.W., es kommen am Ende nur noch Zahnverlustwerte unterhalb des Schwellen-wertes vor, den die 20% der Bevölkerung eines Jahrgangs mit den höchsten DMFT-Werten 1997 mindestens aufgewiesen haben.

Vorausberechnung Zahnverlust

Aus der Verknüpfung der Bevölkerungszahlen pro Alter und Jahr und der durchschnittlichen Anzahl fehlender Zähne pro Alter und Jahr wurde für die verschiedenen Szenarien pro Beobachtungsjahr der Gesamtbestand fehlender Zähne in Deutschland ermittelt. Die Entwicklung der Gesamtbestände fehlender Zähne über den Beobachtungszeitraum ist für die einzelnen Szenarien in Abbildung 20 (Seite 74) wiedergegeben. Bei unveränderter Zahngesundheit (Szenario 1) ist das Ansteigen des Index für den Prothetikbedarf, gemessen an der Entwicklung der Gesamtzahl fehlender Zähne in Deutschland, von 100 im Jahr 1998 auf 119 im Jahr 2020 allein auf den demographischen Einfluss, d.h. auf die Alterung und den Rückgang der Gesamt-bevölkerung in den kommenden Jahren zurückzuführen (oberste Kurve). Nur unter dem Szenario 3 (unrealistisch optimistische Variante), unterste Kurve, wird ein Absinken der Gesamtzahl fehlender Zähne von 1998 an erwartet. Selbst bei einer optimistischen Schätzung

(Szenario 1a+2) wird erst 2020 wieder das Niveau von 1998 erreicht.

Entwicklung der prothetischen Versorgung und der Versorgungsstruktur

Auch für die Ableitung der Entwicklung des Bestandes der verschiedenen Prothetikformen wurde von den obigen Szenarien ausgegangen, diese dann aber auf die Szenarien 1 und 2 beschränkt, weil dies für die Richtungsbeurteilung ausreichend ist. Bei unveränderter Mundgesundheit steigt der Bestand an kronenversorgten Zähnen (s. Abbildung 21, Seite 77) bis zum Jahr 2016 noch um knapp 5% an und bleibt dann bis zum Jahr 2020 bei nur leicht fallendem Volumen fast konstant. Je mehr sich die Mundgesundheit verbessert, umso mehr wird der Bestand an Kronenversorgung zunehmen. Unter der realistisch optimistischen Annahme des Szenario 2 liegt er im Jahr 2020 um 19% über dem Volumen von 1998. Der Bestand an festsitzendem Zahnersatz (Brücken) steigt bei konstanter Mundgesundheit bis zum Jahr 2012 noch um 3% an und bleibt dann mit nur leicht fallender Tendenz bis zum Jahr 2020 unverändert. Je mehr sich die Mundgesundheit verbessert, umso mehr wird der Bestand an festsitzendem Zahnersatz zunehmen. Unter der Annahme des Szenario 2 steigt er um 16% bis zum Jahr 2020. Beim herausnehmbaren Zahnersatz ergibt sich bei konstanter Mundgesundheit ein kontinuierlicher Anstieg von über einem Prozent pro Jahr, so dass der Bestand im Jahr 2020 26% über dem Ausgangsniveau liegen wird. Je mehr sich die Mundgesundheit verbessert, umso weniger wird der Bestand in Zukunft steigen, unter der Annahme des Szenarios 2 allerdings immer noch um 4% bis zum Jahr 2011, danach wird er bis zum Jahr 2020 auf einen Wert von 3% über dem Ausgangsniveau zurückgehen.

Umsatzentwicklung pro Versorgungsform

Der Umsatz an prothetischer Versorgung pro Jahr und pro Prothetikform im Beobachtungs-zeitraum wurde aus den Bestandsveränderungen abgeleitet. Es wurden Indexwerte ermittelt, die die Veränderungen im Vergleich mit dem Basisjahr 1998 (=100%) angeben. Die Zahlen beziehen sich jeweils auf den Umsatz, der zahnärztliche Honorare und zahntechnische Leistungen einschließt. Sowohl Neuversorgungen als auch Ersatzversorgungen sind eingeschlossen, was die Annahme konstanter Nutzungsdauer und konstanter Nutzungsdauerrelationen über die Beobachtungszeiträume bedeutet. Es handelt sich um reale Werte (=Absatz), Preisänderungen sind also nicht berücksichtigt. Für die drei Zahnersatzformen ergeben sich unter den beiden Annahmen konstanter (Szenario 1) und realistisch optimistischer Verbesserung der Mundgesund-heit (Szenario 2) folgende Vorausberechnungen für die Umsatzentwicklung:

Bei unveränderter Mundgesundheit reduziert sich der jährliche Umsatz an Kronenversorgung bis zum Jahr 2020 auf etwa 87% des Ausgangswertes von 1998 (s. Abbildung 22, Seite 79). Je mehr sich die Mundgesundheit verbessert, umso eher wächst der Umsatz. Unter der realistisch optimistischen Annahme des Szenario 2 steigt er bis zum Jahr 2011 auf etwa 4,5% über dem Betrag von 1998 an, also mit etwa 0,3 bis 0,4% Wachstum pro Jahr. Danach geht er leicht zurück, liegt aber im Jahr 2020 immer noch um 2,5% über dem Wert von 1998. Der Umsatz mit festsitzendem Zahnersatz (Brücken) geht bei konstanter Mundgesundheit bis zum Jahr 2020 auf 85% des Ausgangswertes zurück, fällt also bei dieser Annahme um etwa 0,6 bis 0,7% pro Jahr. Je mehr sich die Mundgesundheit verbessert, umso eher wird der Leistungsumsatz mit festsitzendem Zahnersatz Wachstumspfade erreichen. Unter der Annahme des Szenario 2 wird er im Jahr 2020 11% höher liegen als 1998, also mit etwa 0,5% pro Jahr ansteigen.

Beim herausnehmbaren Zahnersatz ergibt sich bei konstanter Mundgesundheit ein Anstieg auf einen Wert im Jahr 2020, der 13% über dem von 1998 liegt. Je mehr sich die Mundgesundheit verbessert, umso geringer wird der Zuwachs ausfallen. Unter der Annahme des Szenarios 2 steigt er nur noch um insgesamt 2% bis zum Jahr 2003 an, geht bis 2012 auf das Niveau von 1998 zurück und erreicht im Jahr 2020 einen Wert, der etwa 3,5% niedriger liegt als der von 1998.

Entwicklung des Gesamtumsatz prothetischer Versorgung

Um die Entwicklung des Gesamtumsatz zu berechnen, wurden die prothetischen Leistungen mit geschätzten „Preisen“ pro Zahnersatzform und Zahn bewertet. Es wurde ein „Preis“ von 620 DM für Kronen- und Brückenversorgung und 107 DM für herausnehmbaren Zahnersatz pro Zahn angesetzt. Das Ergebnis ist aus Abbildung 23 (s. Seite 82) zu ersehen: Verändert sich die Mundgesundheit nicht, dann bleibt der Gesamtumsatz noch etwa bis zum Jahr 2006 auf dem Niveau von 1998 (GKV einschließlich Zuzahlung von ca. 13,5 Mrd. DM). Danach sinkt er bis zum Jahr 2020 auf einen Wert von 6% unter dem Ausgangsniveau, also mit etwa 0,4% pro Jahr. Je mehr sich die Mundgesundheit verbessert, umso länger bleibt der Prothetikumsatz  über dem Niveau von 1998 und umso stärker steigt er an. Unter der Annahme des Szenarios 2 steigt er bis zum Jahr 2012 auf etwa 4% über dem Wert von 1998 an, fällt dann ab, um im Jahr 2020 immer noch 2,5% höher zu liegen als 1998.

Schlussfolgerungen

Die Vorausberechnungen bis zum Jahr 2020 lassen Veränderungen auf drei Gebieten erwarten:

Epidemiologische Veränderungen

Zukünftige auf Prävention und Zahnerhalt ausgerichtete Zahnheilkunde und zahnärztliche Versorgung lassen erwarten, dass sich ein Rückgang der Erkrankungshäufigkeit der wichtigsten Erkrankungen, die zum Zahnverlust führen (Karies, Parodontitis), nicht nur bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland durchsetzt, sondern mittel- und langfristig auch bei Erwachsenen. Die Zahl fehlender Zähne verringert sich bei den Erwachsenen allerdings bis 2020 auch unter den günstigsten Bedingungen nur gering. Es kommt zur zunehmenden Verschiebung des Zahn-verlustes ins höhere Alter. Eine Änderung des Grundmusters des Zahnverlustes ist nicht erkennbar, d.h. in jungen Jahren und in hohem Alter droht ein geringerer Zahnverlustzuwachs als im mittleren Lebensalter. Daraus resultiert für die zahnärztliche Prothetik: Es kommt wahrscheinlich zu keiner wesentlichen Senkung des Behandlungsbedarfs bis 2020. Es wird zu Verlagerungen mit stärkerem Einsatz von:

Einzelzahnversorgungen bei Jüngeren,

festsitzendem Ersatz (Brücken) im mittleren Alter und

implantatgetragenem Ersatz kommen.

Demographische Veränderungen

Es kommt zu einer vorhersehbaren Altersverschiebung in der Bevölkerung, die in viele Lebens-bereiche fortwirkt: Im Jahr 2020 wird bereits jeder dritte Einwohner über 65 Jahre alt sein. Für den prothetisch tätigen Zahnarzt wird daher ein größerer Anteil der Bevölkerung mit erheblichen Zahnverlusten zu versorgen sein. Die Behandlungsfälle werden komplexer, weil:

mehr alte Patienten mit Allgemeinkrankheiten zu versorgen sind,

die Adaptationsfähigkeit an (herausnehmbarem) Zahnersatz

mit zunehmendem Alter geringer wird,

ausgeprägterer Zahnhartsubstanzverlust durch Karies, Erosion, Attrition droht,

vermehrt ausgeprägte Spätschäden (Bisslageveränderungen usw.) auftreten,

vermehrte Implantatversorgungen erfolgen.

(Zahn-)Medizinisch-prothetischer Fortschritt

Prothetische Therapien und Behandlungsstrategien werden sich aber auch unter dem Aspekt verändern, dass wissenschaftliche Fortschritte den Einsatz der Therapiemittel mitbestimmen werden. Die Zahnersatzkunde wird deutlicher geprägt von der Vorstellung, dass Zahnersatz ein therapeutisches Medium mit Wirkungen und Nebenwirkungen ist, Risiken und Schäden verursacht, die gegeneinander abgewogen werden müssen. Dies führt zur intensiveren Berücksichtigung nachvollziehbarer (evidenz-basierter) Therapiestrategien, z.B. durch vermehrten Einsatz festsitzender Restaurationen (Kronen und Brücken) zum Lückenschluss. Die vorteilhaften biologischen, psychologischen und sekundär-, tertiärpräventiven Langzeitwirkungen sind nach-gewiesen. Der Patient wird überwiegend solche Therapieformen nachfragen, die für ihn zu klar erkennbaren Vorteilen führen. Lebensqualität wird zum wichtigsten Anlass, sich prothetisch behandeln zu lassen.

6. Andreas Hoffmann, ZTM, Gieboldehausen:
Zirkonoxid gefräst – dann geht die Arbeit richtig los.
Ein Bericht, den das zahntechnische Leben schrieb.

Noch vor 2 Jahren hätte ich die Frage: „Ist Zirkonoxid ein Material aus dem man Kronen- und Brückentechniken oder auch Kombiprothetik machen kann?“ mit „ich glaube kaum“ beantwortet.

Die zu diesem Zeitpunkt vorhandenen Frässysteme waren in der Lage Kronenkäppchen oder kleinere Brücken aus massiven Zirkonoxidblöcken zu schleifen, die über die Software einer CAD/CAM-Anlage umgesetzt wurden, setzten aber noch viele zahntechnische Wünsche frei. So war die manuelle Nachgestaltung dieser Brückengerüste sehr zeitaufwändig und nur durch das individuelle Geschick des Zahntechnikers zu einer zahntechnischen Meisterleistung zu führen. Doch im Computerzeitalter gehen Weiterentwicklungen rasant schnell und erfolgen manchmal in sehr kurzen Updates und führen dann zu einer Wende in den Anwendungstechnologien. So haben sich im Laufe der letzten 2 Jahre verschiedene Systeme am Markt etabliert, die mit einem großen Aufgebot an Soft- und Hardware CAD/CAM-gesteuert in der Lage sind Kronen- und Brücken darzustellen. Aber auch reine CAM-Anlagen die durch die Wachsmodellation und das Abtasten dieser Strukturen die durch den Zahntechniker vorgegebenen Wert aus Zirkonoxid darstellen können.

Dieser Weg wird auch von uns beschritten und so haben wir zwei Jahre Erfahrung mit Zirkonoxid und dem System der Degussa sammeln können. Nachdem wir uns in der Planungsphase unseres Betriebes schwerpunktmäßig mit den am Markt befindlichen Frässystemen beschäftigt hatten, sind wir zu der Überzeugung gekommen, dass für uns eine Wachsmodellation die geeignete Basis ist um zahntechnische Relevanz auch im finanziellen Segment zu ermöglichen. Aus den Anfängen dieser Technologie haben wir sehr viele Erfahrungen machen müssen, um eine noch nicht ausgereifte Leistung zur zahntechnischen Perfektion zu führen. So sind diese Strukturen noch sehr zeitaufwändig nachzuarbeiten und noch nicht, wie wir es von einer computergefrästen Struktur erwartet hätten, perfekt gestaltet. Mit jedem Update im Laufe des letzten Jahres führte die Möglichkeit ein Stückchen weiter und zur Jahresmitte 2001 kam mit dem letzten Update der Durchbruch. Dieses führte zu einem immer breiter werdenden Indikationsgebiet für die Zahntechnik.

Begannen wir anfangs mit der Herstellung kleiner Einzelkronen in Form von Käppchen mit individueller Verblendung, so haben wir uns nach anfänglichem Zögern über die einspannige Brücke bis an die Grenzen der Blockgrößen herangewagt und auch die maximalen 38 mm anatomische Baulänge aus dem Block herausgefräst. Doch schon bald entstand der Wunsch nach größeren Strukturen, die bei den großen CAD/CAM-Anlagen möglich ist und die in ihrer Spannweite die im Moment vorhandene Blockgröße durchbricht. Hier war der Wunsch Pate des Gedankens und wir teilten diese Brückenkonstruktion durch ein individuelles Teilungsgeschiebe, wie wir es sonst bei metallischen Strukturen kennen, um Divergenzen auszugleichen. Das Abtasten dieser Primärstrukturen gelang uns auf Anhieb und mit den vorhandenen Erfahrungswerten stellten wir eine gewisse Klebefuge ein. Nachdem auch die Sekundärstruktur abgetastet und gescannt war, konnte nach dem Sintern eine relativ gute Passung dieser beiden Teile erreicht werden. Die anschließende keramische Verblendung brachte die erste Brückenteilung, die nach dem Glanzbrand durch das Zusammenfügen mit PanaviaF auf dem Modell zu einer Einheit geformt werden konnte. Nachdem wir die Querschnitte für interdentale Verbindungen aus der Vollkeramik kennen und diese berücksichtigen, sind solche Brückenteilungen als nicht kritisch zu bewerten, da durch die Verklebung dieser Strukturen zwischen Primär- und Sekundärteil eine Einheit entsteht und so die Kraftübertragung interdental auf den geforderten Querschnitten basiert. Da diese Arbeiten im Mund zementierbar wie auch adhäsiv einsetzbar sind (aus unserer Erfahrung empfehlen wir die adhäsive Befestigungstechnik), haben wir durch die Teilungs-möglichkeiten einen Weg gefunden, auch größere brückentechnische Konstruktionen her-zustellen. Weitere Versuche mit                 Klebebrücken, die Maryland-artig gestaltet wurden und als Retentionsflügel lediglich palatinale Aufleger hatten, zeigten uns nach anfänglichen Befestigungs-problemen im Mund des Patienten eine sehr konstante und gute Eigenschaft dieses Werkstoffs für solche Klebebrücken. Nach dem adhäsiven Verkleben mit PanaviaF haben wir hier eine sehr hohe Haltbarkeit dieser Retentionsflügel kennen gelernt. Solche Brücken werden am Anfang für temporäre Brücken benutzt (Implantat-Patienten), weil hier die Möglichkeit besteht klinische Nachuntersuchungen der Klebeflächen nach der Implantation dieser fehlenden Einzelzähne zu überprüfen. Da auch hierbei festgestellt werden konnte, dass diese Brücken sich nicht ohne weiteres wieder aus dem Mund entfernen ließen, nur durch den manuellen Abtrag der Retentionsflügel sich von den unbeschädigten Zähnen löste, gewann auch diese Technologie zunehmend an Bedeutung. Heute stellen wir sowohl                 Inlay-Brücken die dementsprechend präpariert werden, wie auch Retentionsflügel-Brücken her, die als definitiv zu bezeichnen sind. Eine weitere Einsatzmöglichkeit bestand, nachdem wir die gesamte Brückentechnologie auf die verschiedensten Weisen hergestellt hatten, auch darin diese durch eine Brückenteilung vorhandene Geschiebetechnik für den Kombinationsbereich einzusetzen. Hieraus resultierten die in der Zahntechnik für die VMK-Technik vorstellbaren Formen, die durch Schubverteilungsbereiche und Geschiebeelemente sowie durch die Verwendung von gefrästen Stegen und Teleskopen notwendige primäre Struktur. Diese Strukturen werden galvanoplastisch abgeformt und so mit einer sehr hohen Präzision in ihren Funktionsflächen nahtlos aufeinander gelegt. Die tertiäre Übermantelung durch eine Modellgussstruktur ermöglicht die spätere Verklebung zwischen der Galvanoplastik und dem Modellguss, welches zu einer sehr perfekten und spielfreien Passung führt. Unterstützt durch friktive Elemente aus Kunststoffen (z.B. Gleitgeschiebe) haben wir eine sehr große Erwartungshaltung auch in Bezug auf die langfristige Funktionsfähigkeit dieser Prothesen. Die absolute Passung und die spannungsfreie Verklebung in der tertiären Struktur, gestattet uns auch großspannige Kombiarbeiten herzustellen. Der Einsatz von individuellen Abutments bei der Konstruktion von Implantataufbauten lässt uns weiterhin die Möglichkeit, primäre, sekundäre und tertiäre Strukturen mit Hilfe der Frästechnik aus Zirkonoxid  herzustellen und durch die Kombination mit Galvanoplastik und den entsprechenden Gussmetallen eine Vervollständigung dieser Gesamtstrukturen zu erreichen. Erste klinische Arbeiten laufen seit 7 Monaten (zum Zeitpunkt der Drucklegung) und zeigen im Recall bei den Patienten eine sehr hohe Akzeptanz sowie eine einwandfreie Funktion.

7. Prof. I.-M. Zylla, Osnabrück
Werkstoffe auf den Punkt gebracht –
Einblicke in das Studium und die zukünftigen Kompetenzen des Diplom-Ingenieurs

1. Dentaltechnologie an der FH Osnabrück

Im März 2001 begann ein weltweit neues Ingenieurstudium Dentaltechnologie – an der FH Osnabrück. Zahntechniker werden zu Diplom-Ingenieuren, Spezialisten für Material und Technologie im dentalen Bereich, ausgebildet. Das Ingenieurstudium, das insgesamt 8 Semester dauert, vermittelt theoretische und praktische Kenntnisse in den Bereichen: Materialkunde und Materialverarbeitung, Forschung und Arbeitsprozesse in der Zahntechnik.

Während des drei Semester dauernden Grundstudiums unterrichten wir die Ingenieur- und die allgemeinen naturwissenschaftlichen Grundlagen wie z.B.: Mathematik, Physik und Chemie sowie Statik und Festigkeitslehre. Dieser Teil nimmt ungefähr die Hälfte des Grundstudiums in Anspruch. In der letzten Phase das Grundstudiums liegt der Schwerpunkt auf den technischen (Beispiel: Werkstoffkunde) und biologisch ausgerichteten Fächern Anatomie, Physiologie, Mikrobiologie, und nicht zuletzt auch dentalen Technologien.

Während des Hauptstudiums beschäftigen sich die Studenten in der Hauptsache mit dentalen Fächern wie zahntechnische Festigkeitstechnik im Bereich der metallischen Legierungen, Keramik und der Nichtmetalle. Darüber hinaus stehen Fächer wie zahntechnische Verbundtechnologien, Biokompatibilität; CAD sowie das Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung auf dem Plan. Hierzu werden außer Vorlesungen zahlreiche Praktika angeboten. Das Hauptstudium beinhaltet noch zusätzlich zwei Praxissemester von je 26 Wochen, deren Ziel eine Ausarbeitung ist, die aus einer Ingenieurarbeit im Bereich der Zahntechnik (z.B. in der Industrie) resultiert. Das zweite Praxissemester endet mit der Diplomarbeit.

Die Eingangsbedingungen zum Studium der Dentaltechnologie haben wir im Sinne der „Qualitätssicherung“ bewusst im Vergleich zu anderen Studiengängen verschärft. Wenn dort eine Fachhochschulreife genügt, muss man, um im Bereich Dentaltechnologie anzufangen zu können, zusätzlich die Qualifikation des Zahntechniker-Gesellen nachweisen. Diese Voraussetzung gewährleistet eine solide Basis, die nach dem Erwerben der naturwissenschaftlichen und ingenieurmäßigen Grundlagen in beiden ersten Semestern des Grundstudiums, einen reibungslosen Übergang in die zahntechnische Fertigungstechnik ermöglicht. Die grundlegenden handwerklichen Fähigkeiten müssen vorher erlernt sein, um z.B. die unterschiedlichen Verfahrenswege zur Herstellung von Zahnersatz (verschiedene Materialen, variierte Bedingungen) untereinander vergleichen zu können.

Die Industrie ist bei dem Aufbau eines Innovations-Zentrums Dentaltechnologie, das an der FH Osnabrück gegründet wurde, aktiv beteiligt gewesen. Dank Unterstützung der Industriepartner, wie, um nur einige zu nennen, KaVo, Degussa, Hereaus, BEGO, Wieland, Hafner, Dekema und anderen, ist es der Hochschule gelungen ein Zentrum mit modernsten Geräten zu Lehr- und Forschungszwecken einzurichten. Die Hochschule greift auf bereits vorhandene Ressourcen wie Metallkundelabor und Werkstoffanalytik zurück und ergänzt durch moderne CAD-CAM-Technik, Gusstechnologie, Galvanoforming und Funkenerosion. Ab Herbst 2002 stehen diese Tätigkeits-felder auch für studentische Praktika im Hauptstudium zur Verfügung.

Die Betreuung des Innovations-Zentrums Dentaltechnologie hat die kürzlich gegründete Forschungsgruppe MeDeT (Metall- und Dentaltechnologie) übernommen. Als Sprecherin der Gruppe bestehend aus 5 Professoren, 4 wissenschaftlichen Mitarbeitern (Dipl.-Ingenieure) sowie 3 Zahntechniker-Meistern kann ich auch hier über eine sehr konstruktive Zusammenarbeit mit den Verbänden und der Industrie berichten. Schon jetzt werden auf Basis vorhandener Einrichtungen anwendungsbezogene Forschungs- und Entwicklungsprojekte, deren Ursprung in der Nachfrage aus der Industrie liegt, durchgeführt. Und auch hier sind Studenten des neuen Studiengangs als studentische Hilfskräfte bei verschiedensten Aufgaben, wie z.B. metallo- und keramografische Untersuchungen, Korrosionsprüfungen usw. mit einbezogen und gewinnen damit einen Einblick in die neuesten Entwicklungen in der Zahntechnik.

Im Rahmen weiterer Forschungsobjekte sollen zusammen mit der Industrie und dem Handwerk Entwicklungen in der Zahntechnik vorantrieben werden. Die Gruppe MeDeT beschäftigt sich außerdem u. a. auch mit der Weiterentwicklung des Studiengangs und dessen Etablierung u. a. auch auf  dem europäischen Markt. Darüber hinaus finden wir weitere wertvolle Hilfe seitens der Industrie bei der Durchführung von einigen Veranstaltungen. Es werden für die Studierenden Fachvorträge, die aus der „Industriewelt“ implantiert sind, in das reguläre Curriculum „eingebettet“. Teils sind dies spezifische Vorlesungen z.B. zur Galvanotechnik, Metallkunde oder CAD/CAM, teils kommen sie aus dem Bereich des Betriebsmanagements und der Qualitäts-sicherung. Diese letzte Thematik nimmt einen bedeutenden Teil des Hauptstudiums in Anspruch. Die sog. „nichttechnischen Kompetenzen“ parallel zu den technischen und natur-wissenschaftlichen auf stets aktuellem Niveau und praxisnah zu vermitteln, streben wir stetig an. Der Komplex der biologischen Fächer, wie Anatomie oder Physiologie wird auch in Zusammenarbeit mit Medizinern und Hochschullehrern der zahnmedizinischen Fakultäten, im Rahmen von Kooperationsverträgen angeboten. Einen großen Wert legen wir auch auf den Unterricht zusammen mit den in der Lehre und Praxis erfahrenen Zahntechnikern. Das Einbinden in die Lehre der dem Fortschritt offenen Fachleuten aus dem Zahntechnikerhandwerk ist für uns selbstverständlich. Schließlich gibt es Akademiker mit Diplom für Dentaltechnologie noch nicht – die bilden wir erst gemeinsam aus!

2. Werkstoffe auf „den Punkt“ gebracht

Die Prüfung der Werkstoffkennwerte wie z.B. Kerbschlagzähigkeit, 3-4-Punkt-Biegefestigkeit, ist für zahntechnische Anwendungen durch genormte Verfahren zum großen Teil festgelegt. Im Gegenteil dazu sind die analytischen Methoden, bei denen z.B. Elektronenstrahlen benutzt werden, nicht „normungsfähig“. Der hier vorgestellte Ausschnitt aus der Welt der „Punktmessung“ soll diese Verfahren ein wenig näher bringen. Am Beispiel der Untersuchung einer Krone wird versucht, die Methoden miteinander zu vergleichen und auf die wichtigsten Vorteile und Fehlerquellen hinzuweisen. Die Untersuchung beginnt mit der stereomikroskopischen Aufnahme, die die Oberflächen- und Formfehler abbildet. Weiter geht es in die Lichtmikroskopie, LM (Gefügeabbildung sowie Mikrohärtemessung). Der Messpunkt, auf den die Werkstoffe „gebracht“ werden, wird immer kleiner. Von 1µm beim Lichtmikroskop geht es mit dem Rasterelektronenmikroskop auf die Dimension von ca. 0.01µm, um bei der Transmissions-mikroskopie auf ca. 1 bis 10 nm zu fallen. Dementsprechend werden zunächst Gefüge, Phasenverteilung und art (LM), dann kleine Ausscheidungen kohärente intermetallische Phasen                 oder Strukturen der Keramik-Metall-Verbindungszone (Rasterelektronenmikroskopie, REM) bis hin zu kohärenten Ausscheidungen und Versetzungensstrukturen (Transmissionselektronen-mikroskopie, TEM) untersucht. Gleichzeitig kann das REM bei 3-dimensionalen Darstellungen (wichtig z.B. bei Schadensfalluntersuchungen) als Gerät, das die höchste Tiefenschärfe liefert, angewendet werden.

Zu der Punktuntersuchung gehört auch die Punktanalyse sog. Mikroanalyse, die mit Hilfe der beim Abrastern der Probe mit Elektronenstrahlen entstehenden Röntgenstrahlung durchgeführt wird. Zwei Methoden sind hier zu erwähnen: die EDX (Energiedispersive Röntgenspektralanalyse) und die WDX (Wellenlängedispersive Röntgenspektralanalyse)-Analyse. Die beiden Methoden nutzen als Grundgerät ein REM, sind aber auf unterschiedliche Ergebnisse, was die Genauigkeit und Nachweisgrenzen angeht, „vorprogrammiert“. Ein EDX-Detektor gehört heutzutage zur Grundausstattung des Werkstofflabors und ermöglicht innerhalb einer Minute die Analyse der Zusammensetzung (ab Kohlenstoff aufwärts im Periodensystem) eines Punktes (auch auf einer Bruchfläche) der 1 µm und größer sein kann. Die Elementmenge lässt sich allerdings nur mit eingeschränkter Genauigkeit bestimmen (im Schnitt 1 Mass.%). Um die quantitative Analyse bis auf 0,001 Mass.% bestimmen zu können, sollte die WDX-Methode (Elektronenmikrosonde – ESMA) angewendet werden, die aber aufwändiger und viel teurer ist der Preis für die Qualität – manchmal geht es nicht anders!

Der Elementnachweis mittels EDX-Analyse wird allerdings gravierend verbessert, wenn die Objekte aus der „Grundmasse“ herausgelöst werden (z.B. Ausscheidungen ohne Matrixmaterial). Dieses Verfahren wird erfolgreich in dem TEM genutzt und ermöglicht z.B. die Bestimmung von Elementanteilen (At.%) in Carbiden oder intermetallischen Phasen und damit die Aussage über Korrosionsbeständigkeit oder Festigkeit eines Materials oder Produktes vor aber auch nach der Anwendung.

Die Kenntnisse über die Möglichkeiten und Grenzen der analytischen Prüfverfahren werden in dem Studium Dentaltechnologie neben den zahntechnischen und ingenieursmäßigen sowie werk-stoffspezifischen Wissensgebieten in speziellen Veranstaltungen mit Unterstützung durch Praktika vermittelt. Als Beispiel der Anwendung dieser Methoden durch Studenten des 4. Semesters soll eine Gruppenarbeit (eine von fünf in diesem Semester), die als Poster gefertigt wurde, dienen.

Im Rahmen der routinemäßigen Zustands- und Schadensfalluntersuchungen in unserem Zentrum für Materialkunde und Dentaltechnologie werden neben der Prüfung von statischen und dynamischen  sowie Zeitstand-Eigenschaften (mechanischen Kennwerten) die analytischen Methoden tagtäglich genutzt. Die Ergebnisse einer Untersuchung an einer gebrochenen Hebelschwenkschraube aus dem KFO-Bereich werden kurz als Beispiel vorgestellt.

3. Kurzer Blick in die Zukunft

Solche Beispiele können nur einen kleinen Einblick in die Tätigkeitsfelder des zukünftigen Dentalingenieurs liefern. Dennoch zeigen sie die „anderen“ Fähigkeiten, außer den typischen zahntechnischen Fertigkeiten, die bei der Arbeit eines Ingenieurs notwendig sind, der für die Qualitätssicherung oder den Bereich der FuE. Sein Wissen und Können setzt sich zusammen aus den vertieften Kenntnissen der Mathematik, Statistik, Physik und Chemie sowie Statik, Dynamik und Konstruktion unter Anwendung der experimentellen und rechnerischen wie FEM, CAD, CAE Methoden zur Lösung zahntechnischer Aufgaben. Die Hochschule und die Vertreter der Zahntechnik sehen die zukünftigen Beschäftigungsfelder des Diplom-Ingenieurs für Dentaltechnologie in den Bereichen:

Industrie einschließlich Management sowie Wirtschaft und zum Teil auch in der Lehre.

Freitag, den 20.Juni 2003

8. G. Neuendorff, ZTM, Filderstadt
CAD/CAM in der Implantologie

Wege zum Erfolg in der Implantologie sind vorgezeichnet. Unabhängig von der Hardware ist für die Langzeitstabilität der Implantate im Knochenniveau die Osteointegration zum Synonym geworden. Zur Absicherung im Zahnfleischniveau muss sich immer ein strukturell definierter implanto-gingivaler Komplex (iGK) etablieren, der dann ungeachtet der Implantatposition, des Implantatdurchmessers, der Implantataufbaugeometrie bzw. Implantat-/Aufbauoberfläche erhalten werden muss. Weisen die vorgenannten Parameter Unzulänglichkeiten auf, so kommt es im Regelfall frühzeitig zu einem partiellen oder vollständigen Implantatverlust. Werden aber ossär- und weichteilbezogen die erfolgssichernden Behandlungs- und Verhaltensweisen eingehalten, ist nur die prothetische Versorgung auf Implantaten Gradmesser für den Langzeiterfolg unter klinisch-funktionellen und ästhetischen Gesichtspunkten.

Die Entwicklung zeigt, dass bei den heute gültigen Therapieanforderungen der in der Vergangenheit eher vernachlässigte prothetische Lösungsansatz immer mehr in den Mittelpunkt rückt. Nicht zuletzt weil der Patient – unser Gradmesser für individuell-persönlichen Erfolg danach drängt, immer besser, immer natürlicher, immer langlebiger mit Zahnersatz allgemein und ganz besonders mit implantat-prothetischem Zahnersatz versorgt zu werden. Die Entwicklung innerhalb der Perio-Implantatprothetik muss dabei einerseits klinisch und andererseits labor- und materialtechnisch diskutiert werden.

Klinisch steht für ein vorhersagbares prothetisches Ergebnis immer die uneingeschränkte prä-implantologische Diagnostik und Planung. Fallspezifisch sind dabei im Aufwand unterschiedliche Wege denk- und umsetzbar. Ohne ins Detail zu gehen stehen ein Set-up und Wax-up sowie eine davon abgeleitete radiologische Diagnostik im Vordergrund. Bei konsequenter Planung ist das Umsetzen der erforderlichen Behandlungsschritte problemlos möglich und es kann dem Patienten ein verlässliches Ergebnis vorhergesagt werden.

Aus einer Vielzahl labortechnischer Lösungsmöglichkeiten favorisieren wir – zum Teil aus leidvoller Eigenerfahrung abgeleitet – heute eine naturadäquate Behandlungsmodalität. Sie stellt auch technisch eine einfache Lösung dar und wird, wann immer möglich als Zahn-für-Zahn-Restauration umgesetzt. Dies bedeutet zunächst, dass jeder verloren gegangene Zahn durch ein Implantat ersetzt wird. Prothetisch folgt dann logischerweise die labortechnische Umsetzung mit Einzelkronen. Der Verzicht auf Verblockungen, Verbindungen Zahn-Implantat oder Implantat-Implantat, Geschiebe, Interlocks, Riegel oder Verschraubungen haben das technische Vorgehen erheblich vereinfacht, sicherer, vorhersagbarer und kostengünstiger gemacht.

Materialtechnisch wird diesem allgemeinen Trend im wesentlichen dadurch Rechnung getragen, dass zur Fertigung des Zahnersatzes auf Implantaten immer mehr maschinengesteuerte Arbeitsprozesse genutzt werden. Die Präzision und die kritikfreie Wiederholbarkeit der Einzelschritte sowie die zeitunabhängige Fertigung sind nur einige wesentliche Parameter, die für diese zukunftsorientierte Methodik sprechen. Materialseitig wird diese Entwicklung dadurch unterstützt, dass Metall- oder metallkeramische bzw. metall-kunststoffverblendete Versorgungen immer häufiger von vollkeramischen Restaurationen abgelöst werden. Die Entwicklung von Hochleistungskeramiken, die für die klinische Nutzung belastbar, bruchsicher und ästhetisch akzeptabel sind, führte parallell auch zur von Menschenhand weitestgehend unabhängigen computergestützten Mess- und Fertigungstechnologie (CAD/CAM-Verfahren). Diese erlaubt in Abhängigkeit vom angewendeten System im Regelfall die Erstellung von präzis passenden Einzelkronen oder Brückengerüsten. Die Vorbereitung im Labor (Stumpfpräparation, Scann-Vorgang, Maschinenjustage, Fräsvorgang etc.) bestimmt selbstverständlich das Ergebnis. Die Maschine liefert nur soviel Präzision, wie sie aufgrund der eingegebenen Daten in der Lage ist.

Wir haben in unserem Labor bereits frühzeitig in diese Entwicklungsrichtung gedacht und im Jahr 2000 im Rahmen einer klinischen Studie die ersten Kronen- und Brückengerüste gefertigt und bei Patienten eingesetzt. Die erfolgreiche Entwicklungsphase wurde dann, nachdem die gewonnenen Erfahrungen eingebracht und systemspezifisch umgesetzt waren, ab 2002 in einem Standard-verfahren fortgesetzt. Wir arbeiten mit dem von der Firma 3M Espe angebotenen Lava-System, das die Möglichkeit bietet, Rohlinge einer Zirkonoxidkeramik (Grünlinge) zeitverkürzt, material-schonend zu fräsen, einzufärben und sekundär durch einen Sinterungsprozess passgenau auf den Stumpf aufzupassen. Die Verblendtechnik lässt dann in gewohnter Weise den Zahnersatz entstehen.

Wir haben in der Zeit vom 01.02.2002 bis 30.04.2003 insgesamt für 254 Patienten vollkeramische Restaurationen gefertigt. Davon waren 1140 Einzelkronen und 57 Brücken. Nur in wenigen Fällen zeigten sich herstellungs- und materialtechnische Schwierigkeiten. Klinisch, d. h. unter Funktion, beobachteten wir nur in sechs Fällen u. a. Abplatzungen, Sprünge, Frakturen oder Aussprengungen im Kronenrandbereich.

Die überaus positiven Eindrücke sowohl im labortechnischen als auch im klinischen Bereich sprechen für die bereits hohe Sicherheit dieser Fertigungstechnologie. Vor diesem Hintergrund werden im Vortrag die Voraussetzungen, die Standards sowie die kritischen Momente in der Anwendung der Vollkeramik und der CAD/CAM Technologie an diversen Indikationsbeispielen aufgezeigt und diskutiert.

9. Prof. Dr. Dr. Manfred Spitzer, Ulm
„Wie lernt das Gehirn “

Neurobiologische Untersuchungen zu Lernprozessen haben in den vergangenen Jahren bahnbrechende Ergebnisse zu Tage gefördert. Wir wissen heute um eine ganze Reihe von Prinzipien, die Prozesse beschreiben, die beim Lernen vonstatten gehen. So wissen wir beispielsweise, dass die Gehirnrinde in Abhängigkeit von unserer Lebenserfahrung Landkarten produziert, auf denen bestimmte wichtige Charakteristika unserer Erfahrungen abgebildet sind. Diese Landkarten ändern sich dauernd erfahrungsabhängig. Unter bestimmten Bedingungen ändern sie sich rascher, unter anderen Bedingungen wieder ändern sie sich gar nicht oder nur sehr langsam. Diese Bedingungen gilt es zu untersuchen und auf den praktischen Alltag anzuwenden. Wir verstehen heute prinzipiell sehr gut, wie Motivation, Emotionen und Aufmerksamkeitsprozesse das Lernen beeinflussen. Anhand von konkreten Untersuchungen wird vorgestellt, wie Nervenzellen bzw. Nervenzellverbände lernen, welche Bedingungen diesem Lernen förderlich sind.

10. Prof. Dr. H. Weber, Tübingen
„Die implantologisch-prothetische Versorgung des zahnlosen Oberkiefers
– klinische und wissenschaftliche Aspekte“

Die implantologisch-prothetische Versorgung des zahnlosen Oberkiefers stellt sowohl unter chirurgischen Aspekten als auch im Hinblick auf Ästhetik und Funktion eine besondere Anforderung dar. Grundsätzlich gibt es die Möglichkeit, mit festsitzenden oder mit abnehmbaren Versorgungen zu arbeiten. Beide Therapieformen haben ihre speziellen Erfordernisse.

Für die festsitzende Versorgung ist es unabdingbar notwendig, dass nicht nur ein ausreichendes Knochenangebot für die Implantation vorhanden ist, sondern dass zum einen eine Kieferrelation bzw. Ausprägung der Kieferkämme insbesondere im anterioren Bereich gegeben ist, die eben eine festsitzende Versorgung überhaupt zulassen. In diesem Zusammenhang ist daran zu denken (s. auch später), dass im zahnlosen Oberkiefer die Atrophie des Alveolarfortsatzes nicht nur vertikal sondern auch in der Horizontalebene betrachtet von allen Seiten her zur Gaumenmitte hin verläuft. Im Gegensatz dazu ist die Atrophie des Unterkieferalveolarfortsatzes nicht nur vertikal, sondern ebenfalls in der Horizontalebene betrachtet nach außen hin gerichtet. Durch diese beiden verschiedenen Abläufe im Knochenabbau/-verlust ergeben sich verschiedene Konsequenzen. Zum einen nimmt die Kieferrelation progene Tendenzen an und zum anderen werden die perioralen Weichteile – insbesondere die Oberkieferlippe – nicht mehr ausreichend gestützt. Bei der hier angesprochenen festsitzenden Versorgung des zahnlosen Oberkiefers mit Hilfe von Implantaten ist es daher notwendig, dass dieser beschriebene Knochenverlust noch nicht eingetreten ist, da sonst eine ästhetisch wie aber auch durch fälschlicherweise herbeigeführte Überkonturierung der Oberkieferfrontzähne ungünstige hygienische Voraussetzung geschaffen wird.

Ebenfalls ist es bei der implantatgetragenen festsitzenden Versorgung notwendig, dass die Positionierung der Implantate sowie auch ihre achsenbezogene Orientierung weitestgehend den ursprünglichen Zahnwurzelachsen entsprechen, da sonst mit abgewinkelten Distanzhülsen/ Abutments gearbeitet werden muß, woraus sich wiederum Konsequenzen im Hinblick auf mögliche Schraubenlockerung oder auch im Hinblick auf die notwendige Individualisierung der Aufbauten aus ästhetischen Gründen ergeben. Grundsätzlich hat es sich bewährt, die vom Patienten vor der Implantatversorgung zu tragende Totalprothese in ihrer Zahnaufstellung solange anzupassen, bis zum einen der Patient zufrieden ist und zum anderen die Entscheidung für die Implantatstellung klar geworden ist. Dann sollte für die Implantation über diese Totalprothese eine Tiefziehschiene aus hartem Material (Polycarbonat) angefertigt werden, die während der Implantation als Orientierungshilfe für die Implantate dient. Allerdings zeigt sich aus den praktischen Erfahrungen, dass auch trotz dieser Orientierungshilfe während der Implantation die genaue Implantation nicht einfach ist und eine gewisse Erfahrung des Operateurs voraussetzt. Nur durch die richtige Implantatpositionierung kann verhindert werden, daß die ästhetisch und hygienisch wichtigen Interdentalräume etwa durch falsch stehende Implantate verschlossen werden oder dass Schraubenzugänge zur Befestigung der Suprastruktur ungünstig liegen.

Liegt eine ausgeprägte Atrophie des Oberkiefers vor und möchte der Patient trotz der zunächst nicht gegebenen Möglichkeit einer festsitzenden Versorgung dieselbe unbedingt haben, so muß

das Oberkieferknochenlager durch eine entsprechende kiefer- und gesichtschirurgisch vor-genommene Augmentation vorbereitet werden. Dazu wird in der Regel Knochen aus der Hüfte des Patienten entnommen und auf bzw. nach außen auf den Oberkieferalveolarfortsatz aufgelegt und mit Schrauben befestigt. Da dieser Knochen sich schon kurz nach der chirurgischen Einbringung kontinuierlich abbaut, hat man in den letzten Jahren den Zeitraum zur Einbringung der Implantate immer mehr verkürzt und liegt heute etwa bei vier Monaten nach der chirurgisch vorgenommenen Augmentation.

Ist der Patient bereit, grundsätzlich auch zwar implantatgetragenen/-gehaltenen Zahnersatz zu akzeptieren, der jedoch abnehmbar gestaltet wird, ergeben sich hieraus eine Vielzahl von Möglichkeiten. Da diese abnehmbaren Versorgungen in der Regel über eine sogenannte Mesostruktur mit Hilfe eines gefrästen Steges befestigt werden, spielt die Positionierung und achsenbezogene Orientierung der Implantate keine entscheidende Rolle, so dass hiermit eindeutig größerer Freiraum für den chirurgischen Eingriff erzielt wird. Weiterhin können über die abnehmbare Versorgung die vorher beschriebenen Konsequenzen aus atrophischen Vorgängen kompensiert werden, da vestibulär entsprechend Kunststoff aufgebracht werden kann. Weiterhin ist es im Gegensatz zur festsitzenden Versorgung möglich, die Zahnstellung einschließlich möglicher approximaler Lücken zu variieren bzw. deutlicher auszuprägen. Ebenso ist der periimplantäre Zugang für Hygienemaßnahmen im Vergleich zur festsitzenden Versorgung deutlich besser gegeben. Weiterhin kann die Verteilung der Implantate so vorgenommen werden, dass auch in für die bei festsitzendem Zahnersatz schwer zugänglichen dorsalen Tuberbereichen ebenfalls Implantationen vorgenommen werden können, so dass hierdurch eine Vermeidung der Freiendbrückensituation entsteht, was wiederum entscheidende biomechanische Vorteile im Hinblick auf die Implantatbelastung nach sich zieht.

Allerdings ist bei der herausnehmbaren Versorgung neben der psychologisch für den Patienten immer wieder schwierig zu akzeptierenden Herausnehmbarkeit auch der technisch höhere Aufwand zu nennen. Prinzipiell werden hier für die sogenannte Mesostruktur Stegkonstruktionen gewählt, wobei diese gefräst sind. Die abnehmbare Konstruktion kann entweder in der üblichen Form vom Techniker angefertigt und aufgepasst werden oder aber es können auch Galvanokonstruktionen oder Funkenerosionskonstruktionen gewählt werden, wobei bei der letzteren dann auch der Steg aus einer edelmetallfreien Legierung hergestellt wurde. Ein weiterer Vorteil der Funkenerosionstechnik ist darin zu sehen, dass der Steg über entsprechende Verfahren sozusagen auf die Implantate „auferodiert“ werden kann, wodurch sich hinsichtlich der sogenannten passiven Passform (möglichst spannungsfrei) besonders positive Aspekte ergeben.

Die hier angesprochenen verschiedenen Gesichtspunkte werden im Vortrag anhand klinischer Beispiele wiedergegeben. Die wissenschaftlichen Aspekte im Hinblick auf biomechanische Betrachtungen werden sowohl durch am Patienten durchgeführte klinische Messungen als auch durch Rechenmodelle unterlegt.

11. Prof. Dr. J. Setz
Die implantologisch-prothetische Versorgung des zahnlosen Unterkiefers
– klinische und wissenschaftliche Aspekte
Titanimplantate heilen mit etwa 95%-iger Wahrscheinlichkeit unter Osseointegration in den Unterkieferknochen ein. Die chirurgische Seite der Implantation im zahnlosen Unterkiefer kann daher als weitgehend gelöst betrachtet werden. Für die prothetische Planung und Nutzung stellt sich jedoch die Frage, welche Konstruktionen für den zahnlosen Unterkiefer zweckmäßig sind. Das Spektrum möglicher Konstruktionen reicht dabei von der festsitzenden Brücke bis hin zur konventionellen Vollprothese, die über nur ein Implantat in ihrer Retention verbessert wird. Die Auswahl einer für einen individuellen Patienten geeigneten Konstruktion hängt von finanziellen Aspekten, dem jeweiligen Komfortwunsch des Patienten, den manuellen und intellektuellen Voraussetzung zur Mundhygiene sowie der verfügbaren Knochenqualität und -quantität ab.

So erübrigt sich nicht selten die Beratung eines Patienten über komplizierte Lösungen, wenn ein begrenztes Budget vorgegeben ist. Bei beschränkten finanziellen Mitteln kann eine Lösung mit einem Implantat in der Symphysenregion oder 2 Implantaten in Eckzahnregion empfohlen werden. Die abnehmbare Prothese wird kostengünstig mit konfektionierten Druckknopfankern oder Magneten an den Implantaten befestigt. Für diese Konstruktionen spricht außerdem die einfache Hygienefähigkeit, die besonders bei sehr alten Patienten mit eingeschränkten manuellen Fähigkeiten überragende Bedeutung hat.

Die nächst aufwändigeren Lösungen sind Stegkonstruktionen, die an 2 bis 4 Implantaten verankert sind. Verwendet werden konfektionierte Stegprofile und -reiter. Voraussetzung für die dauerhafte Funktion der abnehmbaren Prothese ist ein ausreichend langer Stegreiter, der 18 mm nicht unterschreiten sollte. Bei Verwendung von 2 Implantaten in Eckzahnregion läßt sich diese Forderung regelhaft realisieren. Sinnvoll und einer definierten Prothesendynamik förderlich ist eine Parallelisierung des Steges zur Scharnierachse des Unterkiefers. Konstruktionen dieser Art sind kombiniert implantär-mucosal gelagert. Druckkräfte werden im anterioren Bereich über die Implantate weitergeleitet im posterioren Bereich jedoch via Mucosa an Knochen weitergegeben.

Sind mehr als 2 Implantate zur weiteren mechanischen Stabilisierung der abnehmbaren Prothese gewünscht, führt dies im interforaminalen Bereich nicht selten zu Platzproblemen, die sich prothetisch in sehr kurzen Stegen niederschlagen. In derartigen Situationen sind kurze, konfektionierte Stege mit entsprechend kurzen Stegreitern unzweckmäßig: die Retention ist unteroptimal und es besteht erhöhte Bruchgefahr für die Reiter. Es empfehlen sich daher individuelle, parallelgefräste Stege, bei denen auch die Implatataufbauten parallelisiert in eine durchgehende Konstruktionen einbezogen werden. Wesentlich ist hier die hygienefreundliche Gestaltung an der Implantatdurchtrittsstelle, die die einfache Reinigung mit einer Interdentalbürste sicherstellen muß. Als Sekundärteile haben sich sowohl gegossene als auch galvanisierte Stegreiter bewährt.

Prothesendynamisch wird eine starre Anbindung der abnehmbaren Prothese an die Implantate erreicht. Druckkräfte werden so vermehrt über die Implantate abgeleitet und die Belastung der Mucosa und des zahnlosen Alveolarfortsatzes verringert.

Implantatgetragene festsitzende Brücken im zahnlosen Unterkiefer bieten maximalen Tragekomfort, ihre Realisation ist jedoch an eine Reihe von Bedingungen geknüpft. Zunächst müssen Diagnostik und Planung ergeben, dass mindestens 5 Implantate in einer sinnvollen Verteilung interforaminal inseriert werden können. Da der Zahnersatz im Munde zu reinigen ist, müssen bei der Konstruktion hygienische wie auch ästhetische Gesichtspunkte gleichzeitig berücksichtigt werden. Dies führt nicht selten zu Kompromissen. Keramisch verblendete 10- oder 12- gliedrige Brücken stellen zugleich das obere Ende der finanziellen Skala dar. Festsitzende Brücken leiten alle auf sie auftreffende Kräfte über das Implantat-Knochen-Interface auf den Unterkieferknochen weiter, die Mucosa und die zahnlosen Alveolarforsätze werden also nicht belastet.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass für die implantatprothetische Behandlung von Patienten mit zahnlosem Unterkiefer eine Vielzahl bewährter Konstruktionen verfügbar ist. Die Auswahl der im Einzelfall optimalen Lösung bedarf individueller Diagnostik und Beratung.

Freitag, den 20.Juni 2003, Nachmittag

12. Dr. Ralf-T. Bernhardt, Bad Peterstal
Kurt Reichel, ZTM, Hermeskeil
Vollkeramische Primärteleskope auf CAD/CAM-Basis Praktische
Erfahrungen mit einer neuen Technologie
In den letzten fünf Jahren hat der Einsatz rechnergesteuerter Systeme in der Zahnheilkunde rasant an Bedeutung gewonnen. Sowohl in der Praxis, als auch im zahntechnischen Labor sind mit dem Einsatz von CAD/CAM-Technologien geänderte Prozessstrukturen entstanden.

Doppelkronensysteme haben sich seit Jahrzehnten (Peeso, 1907) in der prothetischen Versorgung des Lückengebisses bewährt. Erweiterbarkeit und gute Hygienefähigkeit sind die Hauptvorteile. Durch gezielten Einsatz enossaler Implantate lassen sich mechanisch problematische Pfeilersituationen entschärfen.

Einen Hauptnachteil – die kosmetischen Unzulänglichkeiten im Zahnhalsbereich – kann man durch den Einsatz vollkeramischer Primärteleskope wirksam entschärfen. Durch die Anwendung der CAD/CAM-Technologien sind vollkeramische Primärteleskope mit hoher Präzision wirtschaftlich zu fertigen.

Ausgangspunkt unserer Darstellung ist ein sanierter, definitiver Restzahnbestand. Bewährt hat sich die Verwendung von Tiefziehschienen nicht nur zur Provisorienherstellung, sondern auch zur Kontrolle der Präparationstiefe. Alte Restaurationen werden entfernt und durch adhäsive Aufbaufüllungen ersetzt. Endodontische Stabilisierungen nehmen wir grundsätzlich mit zahnfarbenen Zirkonoxidstiften (Cerapost®-Fa. Brasseler) vor.

Es wird eine zirkuläre Stufenpräparation mit abgerundeter Kante angelegt. Um die spätere Datenerfassung mit dem Laserscanner nicht zu behindern, darf der Äquator nicht die Aufsicht auf die Stufe verdecken. Zur eindeutigen Positionierung der Primärteleskope legen wir Führungsrillen im approximalen Bereich an. Zur Abformung verwenden wir Hydrocolloide oder Polyäther-abformmassen in individualisierten Abformlöffeln.

Wie gewohnt werden Stumpfmodelle aus Superhartgips angefertigt. Der Techniker ermittelt die Haupteinschubrichtung. Die Einzelzahnstümpfe erhalten außerhalb der Präparationsgrenzen im Fräsgerät parallele Führungsbohrungen (Hilfsbohrungen) zur Fixierung der Stümpfe in den Scanhaltern. Zur Anwendung kommen Pins eines beliebigen Pinsystems. Die maximale Abtaststrecke beträgt in der Schleifkammer des CEREC inLab® Gerätes (Fa. SIRONA) 40 mm. Zum Einhalten dieser Distanz ist es zweckmäßig, Duplikate der wie beschrieben vorbereiteten Einzelstümpfe aus einem speziellen Superhartgips (CAM-Base® – Fa. Dentona) herzustellen. Damit erfolgt die lagerichtige Übertragung der Haupteinschubrichtung für den Abtastvorgang in der Schleifkammer. Die Oberflächen der so vorbereiteten Stümpfe werden mit dem Laserscanner des CEREC inLab® digitalisiert. Durch diese Vorgehensweise gelingt eine weitgehend parallele Ausrichtung der Führungsflächen bereits softwareseitig.

In der CEREC-Routine wird nun die Bodenlinie am Rechner eingezeichnet, kontrolliert und von hier aus die Konstruktion der Primärteleskope aufgebaut. Sowohl zirkuläre als auch okklusale Kappen-stärke und die Führungsflächen können softwareseitig beeinflusst und kontrolliert werden. Da im CEREC-Gerät Scanner und Schleifkammer eine räumliche Einheit bilden, scannt man alle präparierten Stümpfe nacheinander und schleift sie anschließend aus.

Zum Einsatz kommen grobgesinterte oxidkeramische Werkstoffe wie Aluminium- und Zirkonoxid. Diese so genannten Grünlinge lassen sich recht einfach im Fräsgerät nachbearbeiten. Die parallelisierten Kappen werden glasinfiltriert und auf die Modellstümpfe aufgepasst. Im Parallelfräsgerät werden die friktiven Flächen nachgefräst und abschließend glasiert.

Im weiteren Ablauf nähert sich das zahntechnische Procedere bereits bekannten Verfahren an. Die keramischen Originalkronen werden mit Leitsilberlack beschichtet. Über einen galvanischen Abscheidungsprozess im Automaten AGC-Micro® (Fa. Wieland Edelmetalle) gewinnt man die Sekundärteile aus Feingold. Diese Feingoldkappen werden mittels Klebetechnik mit einer entsprechenden Tertiärstruktur zusammengefügt. Die Fertigstellung der teleskopierenden Versorgung entspricht den bekannten Herstellungsregeln.

Am Patienten werden die keramischen Primärteleskope zusammen mit den Sekundärteilen aus Feingold kontrolliert. Über diese Kappen erfolgt eine Abformung mit individuellem Löffel und Polyäthermassen (Impregum-Penta®- Fa. 3M-ESPE). Ein korrekter Sitz der Primärteile wird durch die am Zahnstumpf angelegten Führungsrillen vereinfacht. Nach Fertigstellung des Modellgussgerüstes (Tertiärkonstruktion) erfolgt eine abschließende Einprobe der Gesamtkonstruktion. Zur Eingliederung der keramischen Primärteile verwenden wir den dual härtenden Befestigungszement Panavia F® (Fa. Kuraray). Mit Microbrushes werden die Innen-flächen der Primärteleskope dünn mit dem angemischten Zement ausgestrichen und auf die vorbereiteten Zahnstümpfe aufgesetzt. Wir gliedern sofort das Prothesengerüst ein und drücken es manuell an den Platz. Nach erfolgter Aushärtung werden die Kleberreste gründlich entfernt. Der Patient wird mit Handhabungs- und Pflegehinweisen aus der Praxis entlassen.

Wir wenden das beschriebene Vorgehen seit reichlich einem Jahr an. Neben dem besonderen psychologischen Effekt bei der Demaskierung der Primärteile fällt das äußerst gute Friktionsverhalten positiv auf. Durch die sehr glatten Oberflächen der vollkeramischen Primärteleskope kommt es zu keinerlei Reibungsverlust an den sekundären Kappen. Ebenso fehlen dadurch bei vorausgesetzter Mundhygiene Plaqueanlagerungen. Korrosive Erscheinungen sind nicht möglich.

Wir stellten im Vortrag einen Abriss des klinischen Vorgehens und der zahntechnischen Arbeitsabläufe dar. Wiedergegeben wurden die praktischen Erfahrungen eines Behandlerteams im Praxisalltag unter Einsatz moderner CAD/CAM-Technologie.

13. Dr. D. Edelhoff, Aachen
Erste klinische und zahntechnische Erfahrungen mit einer neuen Verblendkeramik
auf CAD/CAM- gefertigten Brückengerüsten aus Zirkoniumdioxid
Problemstellung und Zielsetzung

Der Wunsch nach einer Ausdehnung des Indikationsbereiches vollkeramischer Restaurationen auf den festsitzenden Ersatz einzelner oder mehrerer Zähne hat in den letzten Jahren die Entwicklung extrem belastbarer Hochleistungskeramiken voran getrieben. Mit der Einführung industriell vorgefertigter Formteile aus teilstabilisierter Zirkoniumdioxid-Keramik (Y-TZP) sind heute Gerüstkeramiken in der restaurativen Zahnheilkunde verfügbar, die zunehmend als mögliche Alternative für die bislang vornehmlich verwendeten Gerüste auf Metallbasis diskutiert werden. Die hohe Festigkeit dieser Keramiken erschließt zudem größere Sicherheitsreserven für eine Befestigung mit konventionellen Zementen. Aufgrund der glasfreien spezifischen Mikrostruktur und der extrem hohen Härte ist jedoch die zahntechnische Verarbeitung im Vergleich zu glaskeramischen Systemen als sehr viel aufwändiger einzustufen. Die Anfertigung individueller Formteile aus hochfesten Oxidkeramiken erfolgt zur Zeit fast ausschließlich mit maschinellen Verfahren. Mittlerweile befinden sich zahlreiche CAD/CAM-Systeme auf dem Markt, mit denen die Restaurationen substraktiv durch Hartbearbeitung dicht gesinterter Zirkoniumdioxid-Keramik-Blöcke hergestellt werden. Die lichtoptischen Eigenschaften und die extreme Härte der Zirkoniumdioxid-Gerüstkeramik erfordern eine Verblendung mit einer Sinter-Glaskeramik höherer Transluzenz und einem dem Zahnschmelz ähnlichen Abrasionsverhalten. Diese Verblendkeramiken sind u.a. in ihrem Wärmeausdehnungskoeffizienten speziell auf die Hartkern-gerüste aus Zirkoniumdioxid-Keramik abzustimmen, um vorzeitige Misserfolge in Form von Abplatzungen zu vermeiden. Zudem sollten sie dem hohen ästhetischen Anforderungsprofil an vollkeramische Restaurationen genügen.

Das Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, vollkeramische Brücken mit CAD/CAM-gefrästen Hartkerngerüsten aus Zirkoniumdioxid-Keramik in Kombination mit einer neu ent-wickelten korrespondierenden Verblendkeramik aus klinischer und technischer Sicht zu bewerten.

Material und Methode

Seit August 2002 wurden insgesamt 19 Brücken (2 Frontzahn- und 17 Seitenzahnbrücken) mit maximal 2 zusammenhängenden Brückenzwischengliedern mit einem kunststoffverstärkten Glasionomerzement (Fuji Plus Capsule, GC, Japan) eingegliedert. Als Verbinderquerschnitt zum Brückenzwischenglied wurden Mindestwerte von 6 mm2 für den Frontzahnbereich und 9 mm2 für den Seitenzahnbereich festgelegt. Die Herstellung der Brückengerüste erfolgte in einem Fräszentrum (computerfräscentrum dental AG, Bielefeld) unter Einsatz des Digident®-Systems (Girrbach Dental GmbH, Pforzheim). Als Verblendmaterial wurde eine speziell für Zirkonium-dioxid-Keramik-Gerüste entwickelte Sinter-Glaskeramik (GC Initial Zr, Girrbach Dental) eingesetzt. Die Präparation erfolgte entweder mit abgerundeter Stufe oder im Hohlkehldesign bei einem zervikalen Abtrag von mindestens 0,8 mm und einem okklusalen Abtrag von mindestens 1,5 mm bis 2,0 mm. Als Mindestschichtstärke der Zirkoniumdioxid-Gerüstkeramik wurden 0,6 mm definiert.

In den Nachkontrollen wurden die Brücken vor allem im Hinblick auf Frakturen der Gerüstkeramik (absolute Misserfolgsereignisse) sowie Abplatzungen der Verblendkeramik (relative Misserfolgsereignisse) untersucht. Neben diesen Parametern wurde auch der Parodontalstatus (Plaqueindex PI [Silness und Löe, 1964], Gingivaindex GI [Löe und Silness, 1963], Papillenblutungsindex PBI [Saxer und Mühlemann 1975], Sondierungstiefen), die Sensibilität der Pfeilerzähne auf Kältereiz und das Auftreten von Sekundärkaries überprüft. Die Beurteilung des ästhetischen Erscheinungsbildes der Brücken wurde getrennt jeweils vom Patienten und vom Zahnarzt nach dem deutschen Schulnoten-System in einer Skalierung von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend) vorgenommen.

Ergebnisse

Bislang traten keinerlei absolute oder relative Misserfolge auf. Die erhobenen parodontalen Parameter wiesen in der Mehrzahl einen entzündungsfreien Zustand der angrenzenden Gingiva nach. Das ästhetische Erscheinungsbild der Brücken wurde sowohl durch den Patienten als auch durch den Zahnarzt ausschließlich mit den Noten gut und sehr gut beurteilt.

Im zahnärztlichen Behandlungsablauf erforderte die                 Zahnpräparation eine besonders genaue Vorgehensweise und damit einen gegenüber konventionellen Techniken geringfügig höheren Zeitaufwand. Dies galt ebenso für die äußerst präzise durchzuführende Abformung. Die Einhaltung dieser Vorgaben erleichterte das Einscannen (Digitalisieren) der Modellstümpfe sowie die Konstruktion des Brückengerüstes am Computer und führte zu einer bemerkenswerten Passgenauigkeit der mit der Digident® CAD/CAM-Technik gefrästen Brückengerüste.

Aus zahntechnischer Sicht erwiesen sich die speziell für Zirkoniumdioxid-Keramik-Gerüste entwickelten Verblendmassen als anwenderfreundlich in Bezug auf Farbwiedergabe und Handhabung. Die hartweiße Grundfarbe und höhere Opazität des Zirkoniumdioxid-Keramik-Gerüstes gegenüber glaskeramischen Systemen erforderte eine abgewandelte Vorgehensweise bei der Schichtung.

Schlussfolgerungen

Die ersten Zwischenergebnisse mit Digident® CAD/CAM-gefrästen Brückengerüsten aus Zirkoniumdioxid-Keramik und der neu entwickelten speziell abgestimmten Verblend-Keramik sind vielversprechend. Bei Einhaltung bestimmter Richtlinien können mit dieser Technik hergestellte Brückengerüste eine bemerkenswerte Passgenauigkeit erzielen. Die neu entwickelte Verblendkeramik ließ sich einfach verarbeiten und ist vom ästhetischen Potenzial hoch einzustufen. Klinische Langzeit-Ergebnisse sind jedoch unbedingt erforderlich, um eine definitive Bewertung vornehmen zu können.

14. J. Freitag, ZTM, Bad Homburg
Ästhetik ohne Grenzen
Die Indikationsvielfalt eines CAD/CAM-Systems

Der Vortrag beschäftigt sich mit der CAD/CAM-Technologie und dem Umsetzen maschinen-gefertigter Kronen- und Brückengerüste. Benutzt wird das CAD/CAM-System von KaVo – Everest, so der Markenname setzt mit höchster Präzision und Fertigungsqualität auf die Wertschöpfung im eigenen Labor.

D.h., der komplette Produktionsablauf bleibt im Labor. Dadurch enstehen keine externen Fertigungskosten.

Des weiteren wird die 5-achsige Fräseinheit näher betrachtet. Der Scanner und der Umwandlungsofen Therm werden ebenso erklärt. Darüber hinaus wird die Materialwahl und Vielfalt herausgearbeitet.

Schlussendlich werden die wichtigen Aspekte einer funktionalästhetischen Verblendung im Front- und Seitenzahnbereich erläutert und anhand von Patientenfällen aufgezeigt.

15. Dr. M. Nagel, ZA, Berlin
PD Dr. R. Strietzel, Bremen
Ein neues CAD/CAM-Verfahren: BEGO Medifacturing
Einleitung

Bisherige CAD/CAM-Systeme arbeiten meist mit abtragenden Verfahren, d. h. aus Rohlingen werden die gewünschten Restaurationen gefräst bzw. geschliffen oder funkenerodiert. Dies ist sehr zeit- und kostenintensiv. Bei metallischen Werkstoffen ist dies, wenn überhaupt, nur bei Titan vertretbar. Sollen EMF- oder gar EM-Legierungen verwendet werden, kann nicht mehr wirtschaftlich gearbeitet werden. Besonders bei den EM-Legierungen führen die Bevorratungskosten sowie die hohen Scheidkosten zu einer Unwirtschaftlichkeit.

Mit dem BEGO Medifacturing – Verfahren der Fa. BEGO Medical AG werden jedoch auch diese Materialien den CAD/CAM-Systemen wirtschaftlich zugänglich.

Präparation

Besonders bei CAD/CAM-Verfahren muß auf eine sorgfältige Präparation geachtet werden. Zum einen fordern die eingesetzten Materialien wie Voll-Keramik-Systeme dies und zum anderen stoßen hier die Digitalisiersysteme an Grenzen. Hier liegt jedoch die Chance, dass die Qualität der Präparation angehoben wird, was im Interesse aller Beteiligten liegt.

Herstellungsverfahren

Bei dem BEGO Medifacturing-Verfahren handelt es sich um ein aufbauendes, berührungsloses Herstellungsverfahren. Dazu wird Metall-Pulver schichtweise aufgetragen und mit Hilfe eines Lasers versintert und verschmolzen. Durch den schichtweisen Aufbau können auch komplexe Geometrien hergestellt werden. Durch paralleles Abarbeiten verschiedener Aufträge ist das Verfahren sehr schnell. Durch das Aufbauen kommt es auch nicht zu einer Verschwendung von Material. Dies senkt die Kosten. Hier schlagen natürlich die hohen Edelmetallpreise voll durch.

Als Materialien werden vorerst Titan (Grade II), eine aufbrennfähige Cobalt-Chrom-Legierung (Wirobond C+) sowie eine hochgoldhaltige aufbrennfähige Legierung (Bio PontoStar) angeboten.

Herstellungsschritte

Herstellungsschritt Durchführender Bemerkungen

Präparation und

Abformung Zahnarzt Präparation wie immer

(Indikations- u. materialabh.)

Modellherstellung Zahntechniker keine Unterkehlung, Lackierung o. ä. der Stümpfe nötig, handelsübliche Gipse sind verwendbar

Modellation Zahntechniker digital mit CAD-Software

Produktion BEGO Medical AG via Datenleitung senden

Gerüste kommen per Boten zurück zum Dentallabor

Wareneingangskontrolle Zahntechniker Zuordnung der Arbeit, Aufpassen, Randgestaltung

Verblendung Zahntechniker Oberflächenkonditionierung wie mit konventionellen Keramik-Systemen

Die Arbeitsschritte für den Zahntechniker bleiben bei dem BEGO Medifacturing-Verfahren weitgehend erhalten. In einigen Punkten wird die Arbeit sogar erleichtert. Die Präparationsgrenze muß lediglich scharf abgegrenzt sein. Ein Distanzlack entfällt, da dieser elektronisch von der CAD-Software simuliert wird. Da es keine Gusskanäle oder Stützelemente gibt, müssen diese auch nicht verschliffen werden, was Zeit und Geld einspart. Die Oberfläche muß nur wenig behandelt werden, um einen günstigen Haftverbund zur Keramik zu erhalten. Nach der Oberflächenkonditionierung kann mit handelsüblichen Keramiken wie gewohnt verblendet werden. Was sich für den Zahntechniker ändert, ist das Digitalisieren der Stümpfe und deren digitalisierter Bearbeitung mit der CAD-Software. Für das Digitalisieren der Stümpfe, d. h. das Überführen eines Gipsstumpfes in einen virtuellen Datensatz, steht ein auf Lichtstreifenprojektion basierender 3D-Sensor (Speedscan 2X) zur Verfügung. Mit diesem können derzeit einzelne Stümpfe und max. viergliedrige Brücken (incl. Quetschbiss) vermessen werden. Dieser ist aufrüstbar auf ein fünfachsiges System, welches man für die Vermessung ganzer Modelle benötigen wird. Die Modellation erfolgt mit einem elektronischen Wachsmesser, der PC-Maus. Hier muß der Zahntechniker sicherlich am stärksten umdenken.

Klinische Untersuchungen

Die Haltbarkeit von prothetischen Restaurationen ist von mehreren Parametern abhängig. Zum einen ist Randintegrität der Versorgung wichtig, um die Bildung von Sekundär-Karies zu vermeiden. Die andere wichtige Komponente des Zahnes ist das Parodont und die bedeckende Gingiva. Irritationen der umgebenden Weichgewebe können ebenso wie Karies zu einem frühzeitigen Verlust aus funktionellen oder ästhetischen Aspekten führen. Mit selektiven Laserschmelzen hergestellte Kronen wurden bei 27 Patienten eingegliedert. Die versorgten Zähne und die Kronen wurden 14 Tage nach Eingliederung mit den USPHS-Kriterien bewertet und in Folge nach 3, 6 und in weiterer Folge nach 6 Monaten bewertet. Alle Kronen wiesen in der initialen Testung bezüglich der klinischen Randqualität ein alpha auf, welches über den Beobachtungs-zeitraum von 9 Monaten unverändert blieb. Dieses zeigt, dass die Versorgungen weder über- noch unterkonturiert waren oder Spalten erkennbar sind. Die Sondierungstiefen, als Maß der parodontalen Verträglichkeit erhoben, veränderten sich in diesem Zeitraum nicht signifikant. Der Gingiva Index veränderte sich in diesen Zeitraum nicht signifikant, aber zeigt eine Tendenz zur Verschlechterung auf. Alle Patienten erhielten zu Beginn der Therapie neben einem Beratungsgespräch eine Mundhygiene-Beratung. Eine Remotivation wurde bei den Kontroll-Terminen durchgeführt, so dass eine Bewertung dieses Parameters erst in nächster Zeit, nach zwei bis drei Halbjahres – Kontrollen, erfolgen kann.

Abschließend ist festzustellen, dass sich die eingegliederten Kronen im Beobachtungszeitraum als zuverlässiges Therapiemittel erwiesen haben.

Werkstoffkundliche Untersuchungen

Aufgrund des Herstellungsprozesses kommt es zur Ausbildung eines vom Gusszustand abweichenden Gefüges. Die 0,2 % Dehngrenze, die Zugfestigkeit sowie die Härte werden erhöht, während die Bruchdehnung sinkt. Alle drei Materialien erfüllen die Anforderungen der DIN EN ISO 9693 (Norm für Metall-Keramik-Systeme). Die Legierung Wirobond C+ erreicht, bzw. übertrifft bezüglich der 0,2 % Dehngrenze (800 MPa) und Zugfestigkeit (1100 MPa) Werte von sehr guten Modellguß-Legierungen. Die Bruchdehnung wird abgesenkt und liegt bei etwa 8 % und damit noch deutlich über den von der DIN EN ISO 9693 geforderte 3 %. Ein ähnliches Bild bietet das Titan. Auch hier liegen die 0,2 % Dehngrenze (600 MPa) und Zugfestigkeit (660 MPa) über den Werten von gegossenen Prüfkörpern (540 MPa, bzw. 600 MPa). Im Gegensatz zu den Legierungen werden jedoch um ca. 25 % höhere Bruchdehnungen erreicht. Bei der Goldlegierung sind die mechanischen Werte der CAD/CAM-Variante um etwa 10 % abgesenkt, liegen jedoch noch deutlich oberhalb der geforderten Werte.

Bei den Haftverbünden zwischen Metall und Keramiken zeigen sich um etwa 10 MPa niedrigere Werte für die gegossenen Prüfkörper von BioPontoStar. Bei der Cobalt-Chrom-Legierung Wirobond C+ sind keine nennenswerte Unterschiede im Vergleich zur gegossenen Variante Wirobond C festzustellen. Allerdings wurden die Oberflächen lediglich abgestrahlt. Dies bietet dem Zahntechniker eine Zeitersparnis. Für das Titan liegen die Verbundfestigkeiten vergleichsweise niedrig, jedoch im Rahmen der Literaturangaben für gegossene Prüfkörper, sind also mit diesen vergleichbar.

Der Immersionstest zeigt ebenfalls ein günstiges Bild der CAD/CAM-Varianten. Die Ionenabgaben von geschliffenen Prüfkörpern liegen unter denen gegossener Proben. Es wurden auch Prüfkörper getestet, die direkt nach dem Herstellungsprozess lediglich mit Druckluft abgeblasen wurden. Auch diese Prüfkörper zeigten sehr niedrige Ionenabgaben.

Fazit

Die mit Hilfe des BEGO Medifacturing-Verfahrens erzeugten Restaurationen sind hinsichtlich ihrer werkstoffkundlichen Eigenschaften (mechanische Stabilität, Korrosionsverhalten, Metall-Keramik-Verbund) den gegossenen ebenbürtig, in vielen Punkten sogar überlegen. Dem Zahntechniker steht daher ein CAD/CAM-System zur Verfügung, dass für die meisten alltäglichen Arbeiten verwendet werden kann. Die vorliegenden klinischen Untersuchungen zeigen keine Auffälligkeiten.

16. S. Witkowski, ZTM, Freiburg
Stereolithographie und Wachsplotter in der Zahntechnik
Mit einer wachsenden Verfügbarkeit von CAD (Computer-Aided-Design)-Konstruktionsverfahren in der Zahntechnik werden geeignete CAM (Computer-Aided-Manufacturing)-Anlagen für die eigentliche Herstellung des Zahnersatzes aus unterschiedlichen dentalen Werkstoffen nötig. Neben dem bereits eingeführten Fräsen und Schleifen mit CAM-Anlagen werden weitere Verfahren, die in der Industrie eingesetzt werden, für die Zahntechnik geprüft und für deren Bedürfnisse angepasst9. Dies gilt für die in dem „schnellen Prototypenbau“ (Rapid Prototyping, RP) gebräuchlichen generativen Technologien wie die sog. Stereolithographie (SL) und dem Wachsplotten (Wachsdrucken).

Die Stereolithographie

Die Stereolithographie3 wird derzeit in einer speziellen Anlage, die Perfactory® (DeltaMed GmbH, Friedberg) zur Anwendungsreife für die Zahntechnik gebracht11. Bei dieser Technik werden eine CAD-Konstruktion (dentale Restaurationen) aus lichtempfindlichem Kunststoff aufgebaut und können per konventioneller Gusstechnik in jede beliebige Legierung umgesetzt werden. Außerdem können z.B. Schienen und Platzhalter für diagnostische oder definitive Lösungen auf der Grundlage einer CAD-Konstruktion1 hergestellt werden. Das Ausgangsmaterial ist ein flüssiger Kunststoff, der durch eine Masken-Lichtprojektion hochpräzise in Schichten auspolymerisiert wird (Abb. 1). Die Stereolithographie basiert demnach auf einer Kombination aus CAD, Polymerchemie und Belichtungssystem. Die SL-Technologie ist in die Zahnheilkunde bereits eingezogen. In der Kiefer- und Gesichtschirurgie werden Skelettmodelle des Schädels5 für eine verbesserte Operationsplanung, Bohrschablonen für die Implantologie2 und eine Vermessung bei Gesichtsasymmetrien14, von erhobenen Computertomogramm (CT)-Daten, erstellt. Dieses Verfahren ermöglicht im Gegensatz zu einer Frästechnik die Anlage von geschlossenen Hohlräumen.

Die Wachsplotter-Technologie

Die Firma Cynovad (Montreal, Kanada und Dijon, Frankreich) ist der erste Anbieter in der Dentalbranche, der einen Drucker (WaxPro“) mit einem wachsartigen Thermoplasts anbietet10. Hierbei werden maschinell kleine Tropfen des geschmolzenen Materials zu Vollkronen und Gerüsten als Halbzeug für die dentale Gusstechnik in Schichten generiert (Abb. 2). Die aufgebauten Wachsteile können in den Produktionsstationen von Cynovad in hochgoldhaltige Legierungen umgesetzt werden. Grundlage für den Bau der Teile ist eine CAD-Konstruktion die im zahntechnischen Labor angefertigt wird. Die Anlage wird von der kalifornischen Firma 3D Systems (Valencia, CA, USA) gefertigt (Thermo Jet“) und weltweit für die Anwendung in den unter-schiedlichen Industriebereichen seit 1997 vertrieben.

Neben dem schnellen Prototypenbau im Bereich Design und Entwicklung findet der Wachsdrucker in der Schmuckindustrie Anwendung. Im Herbst 2001 übernahm Cynovad die Vertriebsrechte für den Wachsdrucker für den Dentalbereich. Grundsätzlich versteht die Gerätesoftware des WaxPro alle in der Industrie üblichen Formate, die dreidimensionale Volumendaten darstellen. Der WaxPro kann diese Daten zur Gerätesteuerung in notwendige verfahrensabhängige Geometriedaten (Schichtdaten) umsetzen. Beim Drucken der Objekte werden diese auf eine Art Wabenstruktur, die sog. Stützen, placiert. Die Stützen müssen im Anschluss an den Druckvorgang manuell entfernt werden (Post-Processing). Die Software legt die Stützen mittels der Anlagensoftware so, dass alle basalen und unter sich gehenden Flächen der Objekte mit Stützen versehen werden.

Software-Programme steuern die CAM-Anlagen

Voraussetzung für die Steuerung der o.g. CAM-Anlagen ist eine CAD-Konstruktion mit dreidimensionalen Volumendaten in einer industriekompatiblen (neutralen) Datensprache. Die Firmen etkon AG (Gräfelfing)7 und Bego Medical AG (Bremen)6 bieten jeweils einen 3D-Scanner, eine Software und eine Dienstleistung zur Herstellung von Restaurationen in einem Produktionszentrum an, bei denen ein neutraler (STL, Stereolithography Language) Datenfluss aufgebaut wird. Die Komponenten Scanner und Software arbeiten so in einer kompatiblen Sprache (Format) und das Fertigungszentrum ist aus technischer Sicht offen für alle industriell üblichen Volumendatensätze in diesem Format. Weitere Scanner und Softwareprodukte sind hierfür bei unterschiedlichen Entwicklern für die Zahntechnik in Vorbereitung: Workstation (Medical Solutions, Essen)12, ADG-Software (P. Weigel, Frankfurt)8, ZFN-CAM, (ZFN, Warin)4.

Fazit

Eine Maschinenfertigung muss Produkte preisgünstiger herstellen, als dies mit einer Handfertigung möglich ist. Ist das nicht der Fall, müssen die Vorteile von z.B. Materialeigenschaften oder Qualitätsvorteilen wesentlich größer sein als bei konventionellen Techniken. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über die Funktionsweise und den derzeitigen Entwicklungsstand der Stereolithographie und dem Wachsplotten.

Literatur

1. Bannuscher, R., Bannuscher, G.: Instrumentelle Funktionsdiagnostik und digitale Konstruktion von okklusalen Schienen und Aufbissbehelfen. Zahntechnik im Wasserwerk, CAD/CAM-Symposium, Bonn 02. November 2002.

2. Bill, J., Reuther, J., Mühling, J., Wittenberg, G., Eckstein, T., Reinhart, E., Pistner, H., Meier, J., Betz, T.: Stereolithographie – eine neue Methode zur implantologischen Operationsplanung nach Unterkieferrekonstruktion. Dtsch Zahnarztl Z 48, 789-792 (1993).

3. Gebhardt, A.: Rapid Prototyping. Kap.: 3.3.1 Stereolithographie (SL). Hanser Verlag, München 2000, pp 90-97.

4. Redaktionsmitteilung: CAD/CAM aus Warin im hohen Norden. Dental Labor 1462-1465 (2002).

5. Stocker, N.G., Mankovich, N.J., Valentino, D.: Stereolithographic for surgical planning. J Oral Maxillofac Surg 50, 466-471 (1992).

6. Strietzel, R.: FutureDent – Preisgünstiger Zahnersatz mit Hilfe eines CAD/CAM-Systems. Quintessenz Zahntech 27, 970-978 (2001).

7. Weber, G., Abels, A.: In alle Richtungen offen. Scanner es1 mit universeller Schnittstelle. Pressemitteilung. Dental Labor 50, 1231 (2002).

8. Weigl, P.: Persönliche Mitteilung. (2002).

9. Witkowski, S.: (CAD-)/CAM in der Zahntechnik: Buyer’s Guide 2003. Zahntech Mag 6, 696-709 (2002).

10. Witkowski, S.: Das Pro 50 CAD/CAD-System mit                 Produktionszentren für Fräs-, Schleif- und Gusstechnik. Quintessenz Zahntech 28, 958-971 (2002).

11. Witkowski, S.: Steriolithographie und Wachsdrucken in der Zahntechnik. Vortrag: Fortbildung an der Abteilung für Kronen- und Brückenprothetik, Zentrum für ZMK-Heilkunde der Universität Zürich (2002).

12. Witkowski, S., Bannuscher, R.: 3D-workstation for designing dental restorations. 51st Annual Meeting, American Academy of Fixed Prosthodontics. 21.-23. Februar 2002, Chicago 2002.

13. Wolf, H.P., Lindner, A., Schindler, E., Grohmann, R., Millesi, W., Ewers, R.: Konstruktion 3-dimensionaler Schädelmodelle mittels Stereolithographie. Z Stomatol 90, 303-311 (1993).

14. Z’Graggen, M., Schiel, H., Kunz, C., Lambrecht, J.T.: Symmetrievermessung von dreidimensionalen Laser-Technologie-Modellen. Schweiz Monatsschr Zahnmed 112, 735-743 (2002).

17. C. Fischer, ZT, Hamburg
Aspekte zur konusgestützten Prothetik unter Verwendung vollkeramischer Primärteile
Indizes

Vollkeramisches Halteelement, Galvanoforming, intraorale Fügetechnik, Tertiärstrukturen, Ersatzprothese

Die Haltung vieler Patienten zum Thema herausnehmbarer Zahnersatz ist nicht selten geprägt durch ihre Angst vor unästhetischen Gebissen, wie sie uns gerade bei älteren Menschen wiederholt auffallen.

Das Bild vom Zahnersatz im Wasserglas, von grauen, schlecht sitzenden metallverstärkten und geruchsintensiven Prothesen ist Teil dieser Angst; es droht der Gesichtsverlust, eine psychologische Barriere. Denn gerade die Vollständigkeit und Gleichmäßigkeit der Zähne sind unverzichtbare Synonyme menschlicher Würde, sozialer Qualifikation in unserer Gesellschaft.

Das konusgestützte Halteelement mit galvanischer Feingoldmatrize und intraoraler Fügung wurde von OA Dr. Paul Weigl in Zusammenarbeit mit Sirius dental innovations entwickelt, um den oben genannten Ängsten eine Methode entgegenzustellen, die sich an den originären Bedürfnissen der Patienten orientiert. Sowohl eine hochwertige Ästhetik als auch alle phonetischen, hygienischen und kaufunktionellen Bewertungskriterien bedeuten einen Quantensprung in der Entwicklung von Behandlungskonzepten und eine neue Dimension an natürlicher Sicherheit für den Patienten.

Indikationen

Das Halteelement wurde entwickelt für Indikationen, bei denen der Knochenrückgang des Patienten so weit fortgeschritten ist, dass eine Knochentransplantation erforderlich wäre, um eine feste Rekonstruktion zu ermöglichen, diese aber aus Kosten- oder medizinischen Gründen nicht verantwortbar ist.

Das Halteelement

Das konische vollkeramische Halteelement erweist sich in vielerlei Hinsicht gegenüber bekannten Halteelementen als vorteilhaft.

minimale Invasivität

geringes Risiko

sichere Integration von vorhandenen Pfeilerzähnen in die Prothese

spannungsfreie Verbindung von natürlichen Zähnen

und Implantaten durch intraorale Klebefügung

kostengünstige Herstellung

einfache Handhabung

dauerhafte Haftkraft und lange Funktionsdauer

einfache Handhabung und Hygiene

preisgünstige Modifikations- und Erweiterungsfähigkeit

vorhersagbare optimale Ästhetik auf Dauer und

deutliche Reduzierung der prothetischen Durchführung

keine Kaltverschweißung

biokompatible Materialkomponenten

Sicherheit für den Patienten (Ersatzprothese)

perfekte psychologische Integration für den Patienten zu zahnfarbenen Materialien

keine Plaqueakkumulation

kostengünstige Herstellung

Der Erfolg dieser Behandlungssystematik steht in einem nicht zu trennenden Zusammenhang zur korrekten Herstellung des Halteelementes.

Die Herstellung des Halteelementes unterliegt klaren Standards und Normen. Diese Standards und Normen beinhalten viele Regeln. Regeln, die das Ergebnis des Bewährten und des Neuen darstellen. Erst die präzise Einhaltung dieser Regeln lassen eine qualitative Bewertung dieser Arbeit zu. Im Mittelpunkt des Vortrages steht die korrekte zahntechnische Herstellung derartiger Halteelemente und ihrer Einsatzgebiete.

18. Bernhard Egger, ZTM, Füssen
Indikation und Grenzen der Presskeramik
Die Vielfalt der Materialien und Herstellungstechniken sowie deren exakte Anwendung stellen eine große Herausforderung an den individuellen Wissensstand dar. Wenn wir uns bei der Auswahl der Reproduktionsmaterialien auf Keramiken beschränken, bietet sich eine Vielzahl verschiedener Typen an. Es gibt hochschmelzende Keramiken, Titankeramik, unterschiedliche vollkeramische Systeme wie z.B. Inceram (VITA) oder Procera (Nobel Biocare) und niedrigschmelzende Keramiken.

Jede dieser Keramikarten weist zum Teil wesentliche Unterschiede hinsichtlich ihrer Eigenschaften auf:

– Schrumpfung

– Brenntemperatur

– Aufheizrate

– Wärmeausdehnungskoeffizient

– Elastizität

– Korngröße

Diese Unterschiede in physikalischer Hinsicht nehmen auch erheblichen Einfluss auf das ästhetische Erscheinungsbild einer Versorgung. Folgt man den Untersuchungen von Biffar und Klinke so stellt man fest, dass die Parameter der Brandführung in Kombination mit dem verwendeten Ofentyp und der ausgewählten Keramik fundierte Kenntnisse verlangen, um ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erreichen. Weitere Faktoren wie beispielsweise die Farbbestimmung oder die Schichtung der keramischen Massen deuten eine gleichfalls umfangreiche Problematik an.

Die Zielsetzung der Entwicklung neuer keramischer Werkstoffe ist in der Regel, das Potential dieser Verblendmaterialien hinsichtlich ästhetischer Resultate zu verbessern. Gleichzeitig aber reagieren diese Materialien häufig sensibler auf Anwendungsfehler, und bedingen daher neben der höheren Qualifikation des Anwenders auch optimierte Geräteeigenschaften, z.B. der Brennöfen. Dabei kann man feststellen, dass viele Keramiköfen nicht die erforderliche Präzision in bezug auf Vakuumleistung, Aufheizraten oder Sinterendtemperatur aufweisen. In Abhängigkeit des angewendeten Ofentyps, des individuellen Brennprogramms und des favorisierten Keramikmaterials kann somit das Endresultat sehr deutlich vom angestrebten Basisfarbton abweichen. Insbesondere der relativ junge Zweig der niedrigschmelzenden Keramiken verlangt eine genaue Brandführung.

Systematik

Abhilfe kann hier nur ein diszipliniertes Anwenden einer Produktions-Systematik leisten.

– Präparation, Abformung

– Farbkommunikation

– Keramikauswahl

– Ofenwahl & Ofenkalibrierung

– Schichtung

– Oberflächengestaltung

– Politur

Die Frage nach dem geeigneten Keramikmaterial lässt sich nicht kategorisch beantworten. Allem voran steht die jeweilige Indikation, die bereits eine Vorauswahl trifft. Soll beispielsweise eine größere zahnlose Spanne überbrückt werden, scheiden gewisse Techniken (z.B. VITA Inceram oder Presskeramiken wie IVOCLAR Empress I) aufgrund einer Kontraindikation im Vorfeld aus. Ist die Aufgabenstellung im Frontzahnbereich anzusiedeln, mag die Indikation wiederum für die genannten Materialien sprechen. Die Problematik der Keramikauswahl liegt neben anderen Faktoren wie Lichtbrechung oder Körnung im unterschiedlichen Brennverhalten dieser Materialien. In der Praxis bedeutet dies neben nicht unerheblichen Investitionen in Geräte und Material, einen nicht zu unterschätzenden Einarbeitungszeitraum von etwa 6 Monaten. Erst danach wurden so viele Erkenntnisse und Erfahrungen gesammelt, dass besondere Problem-Stellungen gelöst werden können.

Ziel sollte daher sein, die Anzahl der unterschiedlichen Keramikarten auf einem überschaubaren Niveau zu halten. Weiterhin sollten im allgemeinen Hersteller in Betracht gezogen werden, die nicht nur eine spezifische Technologie anbieten, sondern ihre Kompetenz auf mehreren Feldern der Verblendkeramik anbieten.

Dies bietet eine gewisse Sicherheit hinsichtlich der einheitlichen Einfärbung und Pigmentierung der Massen und kann bei komplexen Aufgabenstellungen sehr hilfreich sein.

Brennofenauswahl & Kalibrierung

Nach den Untersuchungen von Biffar und Klinke zeigt sich dass ein zu sinterndes Objekt die Sinterendtemperatur in Abhängigkeit seiner Größe beeinflusst. Diese Temperaturschwankungen können bis zu 40o C erreichen. Dass somit kaum vorhersagbare Ergebnisse erzielt werden können ist nachvollziehbar.

Ein weiterer Faktor stellt sich mit der Auswahl der Anstiegsrate oC pro min ein. Neben einem möglichen Überschiessen der Sintertemperatur und einem damit verbundenen Überbrennen bei der Wahl einer hohen Anstiegsrate, kann auch die Einstellung einer zu niedrigen Anstiegsrate zu milchigen und somit unbefriedigenden Resultaten führen. Einflüsse auf den WAK-Wert (Wärmeausdehnungs-Koeffizienten) sind in Form von Spätsprüngen in der Keramik ebenfalls zu beobachten.

Die Bemühungen der Industrie, Brennöfen nach einem standardisierten Verfahren zu kalibrieren, sind noch relativ jung. Öfen herkömmlicher Bauart sind nicht oder nur bedingt geeignet, da die Temperaturanzeigen in der Regel nicht die tatsächliche Temperatur darstellen. Dies muss man insbesondere bei der Verarbeitung von niedrigschmelzenden Keramiken berücksichtigen, neben der Tatsache, dass die Sicherheitsbereiche des niedrigschmelzenden Keramik-Typus deutlich geringer sind als konventionelle Keramiken.

– Die Dauer der Vorwärmezeit soll sicherstellen, dass sich die Objekte auf einer gleichmäßigen Temperatur befinden.

– Als Anstiegsrate ist ein Wert von 55 o C pro min zu wählen, als Brennträger sollte dabei ein Material ausgewählt werden, welches sich möglichst neutral hinsichtlich der Beeinflussung der Temperaturgradienten verhält.

– Der Unterdruck sollte möglichst hoch eingestellt werden, um Porositäten zu vermeiden. Diese Porositäten führen zu einer internen Lichtbrechung und damit zu einer Eintrübung des Objekts. Ziel muss sein, eine homogene Struktur zu erzielen und somit die Transparenz der Keramik zu erhöhen.

– Der manuellen Verdichtung vor dem Brand kommt ebenfalls große Bedeutung zu. Dabei ist der manuellen Verdichtung eine durch Ultraschall unterstützte Verdichtung (z.B. CeramoSonic Condenser, SHOFU Inc.) vorzuziehen.

– Neben einer regelmäßig durchgeführten Kalibrierung des Brennofens durch eine Silberprobe, sollte auch eine Brennprobe aus transparentem Keramikmaterial von Zeit zu Zeit gefertigt werden.

Schichtung

Es existieren zahlreiche Publikationen über mehr oder weniger geeignete Schichttechniken. Die richtige Auswahl zu treffen ist dabei eng verknüpft mit den spezifischen Lichtbrechungs-eigenschaften des keramischen Materials. So wird ein relativ opak eingestelltes Dentin in Verbindung mit einem transparenten Schmelzmaterial einen unnatürlichen Eindruck hinterlassen. Da die ästhetische Wirkung einer Restauration in vielen Details (z.B. Korngröße, Transparenz, Fluoreszenz und Opaleszenz) entschieden wird, lassen sich hier hochwertige Materialien von qualitativ weniger geeigneten trennen. Generell kann sich ein Schichtschema nur am Aufbau des natürlichen Zahnes orientieren. Die zahlreichen Variationen der Natur erfordern dabei exakte Kenntnis des Sortiments und des Brennverhaltens der angewandten Keramikmasse. Allerdings wird man auch heute noch häufig Schicht-Schemata in den Verarbeitungsanleitungen antreffen, die diese Forderung negieren. Spezifische Eigenschaften wie die Fluoreszenz des Dentins und Wurzeldentins, oder die opaleszierende Lichtbrechung des Zahnschmelz sind dabei Parameter die sich im Rekonstruktionsmaterial widerspiegeln müssen.

So stellen diese Faktoren eine Art Anforderungsprofil an das Verblendmaterial dar, die bei Nichteinhaltung das jeweilige Material hinsichtlich der Eignung fragwürdig erscheinen lassen. Notwendige Standards beim Schichten sind einwandfreie und geeignete Hilfsmittel. Große Bedeutung kommt dem Zustand des Modellierpinsels zu.

19. Martin J. Hauck, ZT, Berlin
Okklusionskonzepte in der Totalprothetik Formen und Funktionen – zum Mitdenken und Mitmachen
Berufsanfänger haben häufig Schwierigkeiten, die markanten Merkmale der verschiedenen in der Totalprothetik angewendeten Okklusionskonzepte zu verstehen und zu unterscheiden. Im zahn-technischen Labor wird Totalprothetik nicht selten nach nur einer bestimmten Verfahrensweise aufgestellt und vermittelt. Daraus entsteht dann folglich die mangelnde Erfahrung in der Anwendung alternativer Okklusionskonzepte.

Im ersten Schritt werden mit Hilfe grafischer Computeranimationen die wesentlichen totalprothetischen Okklusionskonzepte mit ihren charakteristischen Kontaktschemata dargestellt und erläutert. Im einzelnen sind dies: Vollbalancierung, bilaterale Balancierung, sequentielle Balancierung, Eckzahn-Prämolaren-Führung sowie die Eckzahn-Frontzahn-Führung. Praktische Demonstrationen helfen den Blick auf das Wesentliche zu schärfen. Von den Teilnehmern wird in dieser Phase vorrangig ihr Spaß am Mitdenken erwartet. Es versteht sich von selbst, dass auch ein analytischer Blick auf die Kauflächen der Zahngarnituren zu werfen sein wird. Damit wären wir bereits beim zweiten Schritt und das ist nunmehr das Mitmachen.

Der zweite Schritt: Seitenzahngarnituren gibt es viele und es ist besonders für zahntechnische aber auch für zahnmedizinische Anfänger gar nicht so einfach dahinter zu kommen, welche Okklusionskonzepte sich mit den einzelnen Garnituren verwirklichen lassen. Es gehört eine Menge Erfahrung und Wissen dazu, eine Seitenzahngarnitur “lesen” zu können, d.h. sich auf die Form und deren Funktion zu konzentrieren und nicht, wie es häufig geschieht, den Blick auf Farbe, Schichtung der Zahnkrone und des Zahnhalses zu richten. Jede Fläche eines Zahnes erfüllt eine bestimmte Funktion. Dazu zählen gerade bei Zahngarnituren der neueren Generation selbstverständlich auch die Gestaltung der Vestibulärflächen für die Wangen und Lippen-abstützung, die Proportion und Kontur der Oralflächen für die Freiheit des Zungenraumes und somit auch für die Phonetik.

Wichtig ist jedoch auch die notwendige ”Masse” eines Zahnes, um ihn für den Kombi-Zahnersatz und für Implantatarbeiten anwenden zu können, damit die Zähne nach dem Formschleifen noch als Zähne nicht nur erkennbar, sondern auch funktionstüchtig sind. Dies ist gerade dann wichtig, wenn verblendete Kronen und Brücken in einen Kombi- oder implantatgetragenen Zahnersatz integriert werden sollen. Was nützen die hervorragend aufgewachsten oder in Keramik gestalteten Okklusionsflächen, wenn die Ersatzzähne der Kunststoffsättel deren Bewegungsmustern nicht folgen, d.h. sie nicht unterstützen können? Um dies besser sehen oder “lesen” zu können ist es empfehlenswert, die – sagen wir einmal – optischen Reize einer Garnitur zu eliminieren, um sich auf die Funktionsform zu konzentrieren und die Farbe und Schichtung zunächst nicht zu sehen. Genau dies wird hier praktiziert und ist demnach eine Art Lesehilfe für das Form-Funktions-Gesetz, das von den Herstellern in gleichem Maße wie die ästhetische Wirkung in die Garnituren “eingebaut” wird. Besonders Anfängern fällt es mitunter sehr schwer zu erkennen, was die Okklusalflächen von Seitenzahngarnituren leisten können. Es wird demnach der Frage auf den Grund gegangen, ob es überhaupt Seitenzahngarnituren gibt, mit denen verschiedene totalprothetische Okklusions-konzepte angewendet werden können.

Im dritten und letzten Schritt wird zu einer Erkundungstour eingeladen, die den nunmehr geschärften analytischen Blick der Teilnehmer herausfordert.

Mehr wird hier noch nicht verraten.

20. Dr. M. Hopp, Berlin
A. Hoffmann, ZTM, Gieboldehausen
Laserschweißen live. Theorie und Praxis
Eine Verbindung die hält, was der Zahntechniker verspricht
Lasern eine Technologie, basierend auf der Verstärkung von Licht, setzte sich1960 schnell in medizinischen, technischen und militärischen Bereichen durch. Unser heutiges Leben in den Industrienationen ist kaum noch ohne Laser vorstellbar.

Laser werden zum Schweißen und Brennen in Fahr- und Flugzeugbau, der Schiffstechnik und in vielen anderen Bereichen eingesetzt. In der Zahntechnik ist dieses Verfahren eher jung. Erste Protagonisten schweißen schon seit 30 Jahren mit großem Erfolg, jedoch die Ära des flächendeckenden Lasereinsatzes beginnt mit den 90er Jahren durch die Einführung des Titans.

Laserschweißen ist eine wissenschaftlich fundierte Methode, bestens untersucht und in der Serienfertigung erfolgreich angewendet. In der Zahntechnik werden Einzelstücke gefügt, Laserparameter müssen individuell eingesetzt und auf viel Erfahrung zurück gegriffen werden. So ist Theorie die eine, Praxis die andere Seite, und man könnte beim Laserschweißen auch sehr schnell die Kehrseite der Medaille beschreiben, den Misserfolg.

Das Wissen um die werkstoffgerechten Metallverbindungen ist absolute Notwendigkeit, um sach- und fachgerechte Laserschweißungen zu erzielen. Betrachten wir die in der Zahntechnik ein-gesetzten Legierungen und Metalle, die gefügt werden und die Kombination unterschiedlicher Werkstoffe miteinander, so kommen wir sehr schnell in komplexe Bereiche von Materialien, die sich theoretisch fügen lassen, aber in der Praxis durch ihre unterschiedliche Eigenschaften häufig sehr schwierig umzusetzen sind. Laserschweißen als neuere Fügetechnologie in der Zahntechnik, unter Verzicht von Loten durchgeführt, läßt sich unterteilen in artgleiche und artfremde Schweißungen, die sogenannten Hybridschweißungen, wobei unterschiedliche Legierungen mit unterschiedlichen Eigenschaften gefügt werden. Das Wissen um die Fügetechnik in der Zahntechnik besteht in der Regel aus dem Bereich der Löttechnik und läßt sich nicht direkt auf das Laserschweißen übertragen. Viele kleine Tipps und Tricks, die das Leben des Zahntechnikers interessant und erfolgreich gestalten können, werden für den Laseranwender vorgestellt. Damit der Laser nicht zum teuersten Punktschweißgerät des Dentallabors wird, ist es notwendig diese Wissenslücke zu schließen und sein Wissen über die Lasertechnologie zu erweitern. Laser-schweißen ist eben etwas ganz anderes als eine Lotfügetechnik. Damit die Verbindung auch später hält, was der Zahntechniker bei der Herstellung versprochen hat, ist es notwendig, diese für das Laserschweißen notwendigen Parameter zu kennen, sie richtig anzuwenden und die daraus resultierenden anderen Arbeitsvorbereitungen zu treffen.

Das technische Vorgehen wird mit den werkstoffkundlichen Grundlagen bei den einzelnen Materialkombinationen untersetzt. Schweißparameter werden diskutiert und Fehlerquellen aufgezeigt. So können wir z.B. durch eine Schnittführung direkt in die Krone hinein und bei der Trennung einer Brücke verhindern, dass wir interdental schneiden müssen und haben so später lediglich Wandstärken von 0,4 bis 0,5 mm zu fügen. Dieses kann mit wesentlich niedrigeren Leistungsdaten geschehen, als wenn eine interdentale Verbindung, die 3 mm Querschnitt hat, direkt aufgebaut werden muß, um eine massive Verbindung zu garantieren. Solche Schnittführungen sind für die Lötung nicht ratsam, da wir sehr schnell eine Volllotkrone hätten, die weder den zahntechnischen noch biologischen Anforderungen entspricht und in der dentalen Mülltonne landen sollte.

Die Live-Demonstration enthält verschiedene Verbindungstechniken, die direkt an zahn-technischen Objekten gezeigt werden, um die Wirkungsweise und das Vorgehen beim Lasern zu veranschaulichen. Die Projektion auf Großbildleinwand gestattet jedem Zuschauer dieser Veranstaltung die wesentlichen Elemente der Laserfügetechnologie zu erfassen und später im Labor praktisch umzusetzen.

21. Ingo Scholten, ZTM, Ratingen
Farbe richtig erkennen und bewerten
Die Parameter Form, Farbe und Oberfläche bestimmen das natürliche Aussehen von ästhetischen, zahntechnischen Restaurationen. Eine präzise Farbbestimmung ist eine schwierige Aufgabe, denn bei der Bestimmung der Zahnfarbe ist die Technik der sogenannten „visuellen Vergleichsmethode“ seit Jahrzehnten Standard und hat sich als gängige Vorgehensweise etabliert. Allzu viele Parameter manipulieren jedoch diese herkömmliche Festlegung der Zahnfarbe:

1. Die Empfindung der Farben

Die Wahrnehmung von Farben ist eine Empfindung. Zahnarzt, Zahntechniker, Zahnarzthelferin und Patient werden hier verschiedene Farbauswahlen treffen.

Vier Menschen – vier verschiedene Farbempfindungen.

2. Die Beleuchtung und Beleuchtungseinrichtung

Die Lichtquellen in der Zahnarztpraxis und auch im Dentallabor sind häufig völlig unterschiedlich und entsprechen nicht dem natürlichen Tageslicht. Die spektrale Zusammensetzung der künstlichen Beleuchtung beinhaltet nicht das breite Farbspektrum des natürlichen Lichtes und kann daher Farben nicht exakt wiedergeben.

3. Oberflächenstruktur der Zähne

Der Glanzgrad der Zahnoberfläche hat einen entscheidenden Einfluss auf die reflektierte und gestreute Lichtmenge. Je intensiver die Reflexion an der Zahnoberfläche, desto geringer ist die einfallende Lichtmenge. Interne Charakteristika des Zahnes sind nicht oder kaum wahrnehmbar.

4. Farbsehschwächen und das Umfeld der Zähne

Bei der Farbbestimmung entsteht durch den Einfluss der Gingiva ein sogenannter Kontrasteffekt, der aber vor dem dunklen Hintergrund der dunklen Mundhöhle zu einer Fehleinschätzung der Zahnfarbe führt.

5. Position der Farbmuster

Für den Vergleich eines Farbmusters mit dem natürlichen Zahn gibt es zwei Möglichkeiten. Sie können angrenzend nebeneinander oder untereinander bestimmt werden. Im Idealfall liegen der natürliche Zahn und das Farbmuster auf der gleichen Ebene.

Erst wenn die zuvor genannten Kriterien korrekt angewendet werden, minimiert man die größten Fehlerquellen der visuellen Farbbestimmung.

Farbmesscomputer arbeiten unabhängig von diesen                 Einflussfaktoren und liefern per Tastendruck wiederholbare, präzise Messergebnisse. Anhand von Fallbeispielen wird der Umgang mit dem von Shofu Inc., Japan und der Fa. Minolta entwickelten ShadeEye-NCC-Farbmesscomputer erläutert. Darüber hinaus wird die Umsetzung in eine keramische Restauration dokumentiert.

Summary:

Mit dem Einsatz dieser Technik eröffnen sich dem Dentallabor weitere Möglichkeiten zur Optimierung der Farbkommunikation zwischen Behandler und Zahntechniker.

Die Vorteile für den Einsatz dieser Technik sind:

1. Eine präzise Analyse der Basiszahnfarbe

2. Eine neutrale Farbbewertung

3. Eine schriftliche Dokumentation der Messergebnisse

4. Eine sichere Übermittlung der Farbinformation an den Zahntechniker

Samstag, den 21. Juni 2003:

Dr. Frank Herdach, Tübingen
Prophylaxe der Fremdkörperaspiration aus zahntechnischer und zahnärztlicher Sicht.
Einleitung

Fremdkörperunfälle können eine gesundheitliche Gefahr für den Patienten darstellen. Während bei verschluckten Fremdkörpern normalerweise nicht mit einer Vitalgefährdung zu rechnen ist, kann es bei einem im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung aspirierten Fremdkörper zu einer akuten Lebensbedrohung kommen. Das zahnärztliche Praxisteam sollte Kenntnisse über Ursachen und Folgen, das notfallmedizinische Management sowie prophylaktische Maßnahmen zur Vermeidung eines Fremdkörperunfalls haben, da bei der Behandlung mit Kleininstrumenten bzw. kleinen Werkstücken stets die Gefahr besteht, dass diese verschluckt oder aspiriert werden. Sicherungsmaßnahmen sind vom Behandler anzuwenden wo dies möglich ist, sonst setzt man sich dem Vorwurf der Fahrlässigkeit aus.

Mögliche Ursachen für die Aspiration bzw. das Verschlucken von Fremdkörpern

Ursachen von aspirierten aber auch verschluckten Fremdkörpern während der Behandlung können die nicht erfolgte Aufklärung des Patienten über bevorstehende Maßnahmen z.B. bei der Einprobe von Zahnersatz sowie die fehlende Sicherung von Instrumenten bei der Wurzel-kanalbehandlung sein. Bei Verwendung von Einmalspritzensystemen zur Lokalanästhesie kann sich vor allem bei hohem Injektionsdruck an der straffen Schleimhaut des harten Gaumens die Kanüle vom Spritzenkonus lösen und regelrecht in den Schlund katapultiert werden. In der Implantologie besteht die Gefahr, dass dem Behandler Schrauben oder Schraubenzieher bei deren Einsatz im Munde entgleiten. Auch bei der Behandlung von sedierten und narkotisierten Patienten können Fremdkörper in den Verdauungs- bzw. Respirationstrakt gelangen.

Folgen des Verschluckens

Kommt ein Fremdkörper mit Anteilen des dorsalen Weichgaumens in Berührung, wird ein reflektorischer Schluckreiz ausgelöst. Stumpfe, kleine Fremdkörper sind für den Patienten meist bedeutungslos, sie gehen nach reichlich ballasthaltiger Kost (Sauerkraut, Kartoffelbrei, Weintrauben) per Vias naturales ab. Spitze Fremdkörper (Wurzelkanalinstrumente, Kanülen) können die Magen- oder Darmwand perforieren und eine diffuse Peritonitis mit letalem Ausgang auslösen (jedoch selten). Meist drehen sich spitze Fremdkörper derart, dass das stumpfe Ende voran zeigt. Sie werden in den Speisebrei eingehüllt und verlassen ebenfalls komplikationslos den Körper auf natürlichem Wege. Abführ- und Brechmittel sind absolut kontraindiziert. Erscheint ein verschluckter Fremdkörper nicht innerhalb von drei Tagen, ist eine erneute röntgenologische Kontrolle anzuraten. Abbildung1 zeigt das Abdomenröntgenbild einer verschluckten, frakturierten Teilprothese im Magen.

Folgen der Aspiration

Ein aspirierter Fremdkörper kann lebensbedrohliche Folgen haben. Rutscht der Fremdkörper durch die Stimmritze, kann er im Bereich des Einröhrensystems (Stimmbänder bis Tracheabifurkation) stecken bleiben (Abbildung 2), was eine Ateminsuffizienz bis hin zum Atemstillstand bei Totalverlegung der Atemwege zur Folge haben kann. Die Tracheabifurkation bildet den Anfang des Zweiröhrensystems. Der Abgangswinkel des rechten Hauptbronchus von der Trachea beträgt ca. 25 Grad, der Winkel, den Trachea und linker Hauptbronchus bilden, liegt bei ca. 50 Grad. In 75 % der Fälle landen Fremdkörper somit im steileren und weiteren rechten Hauptbronchus bzw. dem rechten Lungenunterlappen (Abbildung 3).

Durch infizierte Wurzelkanalinstrumente oder keimbesiedelte kariöse Zähne, welche in den Respirationstrakt gelangen, können Infektionen der tieferen Luftwege ausgelöst werden mit der Folge von eitriger Bronchitis, Bronchopneumonie oder Lungenabszess bzw. Lungengangrän. Spitze Fremdkörper können die Schleimhaut traumatisieren und so Blutungen auslösen, deren Stillung sich sehr schwierig gestalten kann. Im Falle einer Fremdkörperverkeilung im Glottis-, Subglottis-, Hypopharynx- oder Ösophagusbereich kann durch Husten-, Würge- und Erstickungsanfälle sowie Schmerzen und Angstgefühl eine reflektorische Vagusstimulation mit schlagartigem Blutdruckabfall, Schock und Kammerflimmern resultieren (Bolustod, Heringscher Reflextod). Zahnärztliches Praxisteam und Rettungsdienstpersonal sollte im Falle einer Fremdkörperaspiration mit den Techniken zum Freimachen und Freihalten der Atemwege sowie mit der kontrollierten Maskenbeatmung vertraut sein. Ist der Patient ansprechbar und kreislaufstabil sollte er mit erhöhtem Oberkörper und unter Sauerstoffgabe unverzüglich einer Klinik mit der Möglichkeit zur bronchoskopischen Entfernung des Fremdkörpers nach röntgenologischer Lageidentifizierung zugeführt werden. Der Zahnarzt sollte den Patienten in die Klinik begleiten, um das Corpus alienum nach dessen Entfernung zu identifizieren sowie auf seine Vollständigkeit hin zu überprüfen.

Prophylaktische Maßnahmen während der Behandlung

Der Patient ist unbedingt über bevorstehende Maßnahmen aufzuklären. Bei einer endodontischen Behandlung bietet Kofferdam den sichersten Schutz vor Verschlucken bzw. Aspiration von Kanalinstrumenten. Bei der Einprobe von Wurzelstiften sollten diese mit Zahnseide gesichert werden, ansonsten können diese leicht aus der Pinzette rutschen und verschluckt oder aspiriert werden. Bei der Einprobe von Zahnersatz kann eine Mullage den Rachenraum austamponieren, ebenso sollte dies bei der Behandlung von sedierten Patienten geschehen, bei einer Narkosebehandlung sollte der Patient zusätzlich intubiert sein.

Prophylaktische Maßnahmen aus zahntechnischer Sicht

Kronen können mit einem Sicherungsring modelliert werden, an den bei der Einprobe am Patienten ein Stück Zahnseide angeschlungen werden kann. Eine einseitige Freiendprothese (Monoreduktor) muss mit einem Sicherungselement (Riegel) versehen werden. Die früher oftmals angefertigten „Spinnen“ gelten heute als obsolet und sollten nicht mehr eingesetzt werden. Gebrochene Prothesen sollten vom Patienten nicht getragen werden und müssen schnellstmöglich repariert werden, ansonsten können die Fragmente verschluckt oder aspiriert werden. Da Polymethylmetacrylat (PMMA) eine geringe Röntgenopazität besitzt, ist ein verschluckter oder aspirierter metallfreier Anteil einer Teil- bzw. Totalprothese im Abdomen- bzw. Thoraxröntgen nicht zuletzt durch Überlagerung von röntgendichten Strukturen wie z.B. Knochen nur sehr schwer oder nahezu gar nicht identifizierbar.

Rechtliche Grundlagen

Der Bundesgerichtshof hat sich bereits 1952 in einem Grundsatzurteil zum Thema Aspiration von Fremdkörpern während der Behandlung geäußert, welches heute noch Gültigkeit besitzt. Danach handelt ein Zahnarzt, der bei der Benutzung eines Kleininstrumentes die von der Wissenschaft für erforderlich gehaltenen Sicherungsmaßnahmen unterlässt, auch dann fahrlässig, wenn diese Maßnahmen mit gewissen Unbequemlichkeiten oder Zeitverlust verbunden sind und deshalb in der Praxis üblicherweise nicht angewendet werden. Er haftet deshalb auf Schadensersatz, wenn der Patient eine ohne diese Maßnahmen verwendete Nervnadel verschluckt oder einatmet. Dem Zahnarzt kann außerdem Fahrlässigkeit zur Last gelegt werden, wenn er es unterlässt, nach Eintritt eines Zwischenfalles sofort die notwendigen Maßnahmen zu ergreifen bzw. zu veranlassen. Der Zahnarzt hat, wenn es zu einem Zwischenfall gekommen ist, gleichgültig ob ihn daran ein Verschulden trifft oder nicht, im Zuge seiner Schadensabwehrpflicht sofort alles erforderliche zu veranlassen, um weiteren Schaden abzuwenden bzw. ihn so gering wie möglich zu halten

Schlussfolgerungen

1. Bei der Behandlung mit Kleininstrumenten bzw. kleinen Werkstücken besteht stets die Gefahr, dass diese verschluckt oder aspiriert werden, daher sollten sie zur Lageidentifizierung idealerweise röntgensichtbar sein.

2. Sind Sicherungsmaßnahmen möglich, müssen diese auch angewendet werden.

3. Nach Eintritt eines Zwischenfalls sind sofort die notwendigen Maßnahmen zu ergreifen.

23. Herbert Nagl, ZTM, Speyer
Warum benutze ich Galvanotechnik?
Vorteile für Patient, Zahnarzt und Zahntechniker
Galvanoforming – eine spannungsfreie Alternative in einer spannenden Zeit.

Mit der Galvanotechnik lässt sich ein großer Teil der zahntechnischen Arbeiten abdecken. Das Indikationsspektrum reicht vom kleinen Inlay über Kronen und – in Verbindung mit einem Gussteil – bis hin zur Brücke. Geradezu als ideal erweist sich die Galvanoforming-Technologie bei allen Arbeiten, auf die direkt aufgalvanisiert werden kann. Bei teleskopierenden Arbeiten sowie der Versorgung auf Implantaten, wie Abutments oder Stegen, kommt die exakte Passgenauigkeit am stärksten zum tragen. Aus diesem Grund liegt der Schwerpunkt bei den nachfolgenden Ausführungen auf implantatgetragenen Restaurationen. Anhand von Fallbeispielen werden verschiedene Indikationen aufgezeigt, welche die Neugierde an der Kombination Galvanotechnik-Implantatprothetik wecken sollen.

Erster Fall

Bei einem jugendlichen Patienten sind die Schneidezähne 12-22 nicht angelegt. Voraussetzung für eine gelungene zahntechnische Restauration ist ein gut gesetztes Implantat und ein gewissenhafter Aufbau des Zahnfleisches. Um dem Behandler zum einen das Handling der kleinen Abutments zu erleichtern und zum zweiten eine genaue Kontrolle zu bekommen, ob die Übertragung durch die Abformung exakt war, werden im Labor kleine Kontrollschlüssel aus lichthärtendem Kunststoff hergestellt. Erst wenn die Anprobe erfolgreich abgeschlossen wurde, werden die Abutments zum Galvanisieren vorbereitet. Um ausreichend Platz für den Kleber zu schaffen, lässt sich der Silberleitlack gezielt mehrmals auftragen. Nach dem Galvanisierprozess zeigen die Käppchen einen perfekten Sitz. Durch sorgfältiges Polieren der Keramik bekommt das Zahnfleisch eine Stütze und kann sich selbst in den Interdentalbereichen wieder aufbauen. Kein Druck, durch den es verdrängt wird, keine Rötung, die auf eine Entzündung hin deutet.

Fazit

1. Keine Gusslegierung, die Metallvielfalt wird auf ein Minimum reduziert.

2. Minimaler Platzanspruch des Käppchens bei 0,2 mm.

3. Perfekter Sitz, erreicht durch direktes aufgalvanisieren auf das Abutment.

4. Optimale Farbqualität, da das Grau des Abutments durch die goldene Farbe des Käppchens abgedeckt ist.

Die Vorteile für den Patienten liegen hier auch ganz klar auf der Hand:

1. Einwandfreie, spannungsfreie Passung

2. Sehr hohe Qualität in den Materialien

3. Geringe Materialvielfalt

4. Angenehmes Mundgefühl

Zweiter Fall

Für eine einwandfreie Funktion einer teleskopgetragenen Prothese, die mittels Galvanokronen verankert ist, sind passgenaue Primärteleskope aus Metall oder Keramik erforderlich. Primärkronen aus Metall sind bewährt. Wir bevorzugen hierfür CO-CR-MO (NEM) oder Titan. Dadurch wird eine Passung erreicht, ähnlich derer in einem Automotor, in dem der gehärtete Kolbenring in einer relativ weichen Zylinderbuchse läuft. Es wird eine abriebfreie Passung erreicht, über Jahre hinweg. Sind die Primärkronen im Mund anprobiert und mit einem Überabdruck auf einem Meistermodell platziert, werden die Galvanokäppchen hergestellt. Sind die Primärteile aus NEM oder Titan, kann direkt auf diese aufgalvanisiert werden. Lediglich eine dünne Schicht Silberleitlack dient als Trennschicht. Die fertigen Galvanokronen haben dann eine absolute Passung. Das heißt aber auch, keinerlei Toleranz! Folglich muss penibelst darauf geachtet werden, dass bei den Primärteilen keine unter sich gehende Stellen vorhanden sind. Falls dem Zahntechniker dieses doch einmal passieren sollte, so geschieht das nur einmal, denn die Galvanokäppchen müssen nun durch Aufschneiden abgelöst werden.

Die Primärteile werden also mit einem Kupferstab, der idealerweise mit einem Laserschuss an der Kroneninnenseite fixiert wird, in dem Galvanokopf positioniert. Alle nicht zu galvanisierenden Flächen werden mit Galvanowachs geschützt. Hierdurch wird auch ein unnötiger Goldverbrauch vermieden.

Nach Ablauf des Galvanoprozesses erhalten wir perfekte 180-200 µm starke Kappen. Nachdem das Abdeckwachs entfernt wurde, wird die Grenze der Galvanokappe genau sichtbar. Sie verläuft wulstig über den Rand der zirkulären Hohlkehle. Hat man sauber bis an den Rand Wachs aufgetragen, lässt sich das Käppchen jetzt bereits von der Krone nehmen. Das Anschleifen des Randes sollte aber auf jeden Fall geschehen, wenn die Galvanokappe fest auf der Primärkrone sitzt.

Kein Spalt, keine Spannung, kein Klemmen, kein Verkanten.

Die Suprastruktur wird idealerweise aus dem selben Metall hergestellt, wie die Primärkronen. Das hat den Vorteil einer großen Materialharmonie. Galvanokappen und Suprastruktur werden mit passendem Kleber spannungsfrei miteinander verbunden. Das geschieht auf dem Meistermodell, über den Primärkronen. Ist die Arbeit nun so weit gediehen, kann sie auf gewohnte Weise mit Kunststoff fertiggestellt werden.

Ein zufriedener Patient.

Durch sorgfältige Auswahl der Materialien kann den                 individuellen Anforderungen jedes Patienten optimal Rechnung getragen werden.

· Die zierliche Gestaltung der Prothese gibt ein angenehmes Mundgefühl.

· Der Patient hat sich binnen kürzester Zeit mit der Aussprache an den neuen Ersatz gewöhnt und die freiliegenden Geschmacksknospen am Gaumen tragen des weiteren zu einem angenehmen Gefühl bei.

· Durch die in Galvanotechnik hergestellten Sekundärkronen hat der Ersatz einen optimale Funktion beim Ein-u. Ausgliedern, kein zu strammer Sitz, kein Verklemmen.

· Der Patient wird nach einer sorgfältigen Unterweisung den Umgang mit seiner neuen Prothese schnell beherrschen.

Vorteile für den Zahnarzt:

· gewohnte Präparation, also eine zirkuläre Hohlkehle zur Abstützung der Kronen.

· gewohnte Abformung, Ein- oder Zweiphasen Abdruck.

· Biokompatibilität durch gezielte Auswahl der Materialien.

· hoher Tragekomfort und Funktion, da durch hohe Festigkeit der verwendeten Materialien sehr grazil gearbeitet werden kann.

· große Materialauswahl möglich, es lassen sich viele Materialien kombinieren, dadurch großes Preis-Leistungsspektrum, je nach verwendeten Materialien.

Anhand einer Langzeitstudie von Dr. C. Bregler, bei der teleskopierender Zahnersatz aus der Kombination Titan-Galvanotechnologie hergestellt wurde, lassen sich die Vorteile für den Zahnarzt und Patienten recht gut erkennen. Der Eindruck des Zahnarztes, der nach meiner Meinung der Objektivere ist, sagt aus, dass eine teleskopgetragene Prothese mit Galvanokappen von Anfang an eine gleichbleibend gute Funktion erreicht. In wenigen Fällen, die uns Techniker aber am meisten freuen, wird sogar eine Verbesserung der Funktion festgestellt. Aus Sicht des Patienten kann sogar bei 18% noch eine Verbesserung der Funktion notiert werden. Doch ist dieses wohl in erster Linie auf das gelernte Handling mit der Prothese zurückzuführen. Viele Patienten, speziell ältere, haben durch eine eingeschränkte Motorik anfänglich Probleme die Prothese parallel aus- und einzugliedern. Allerdings sagt die Studie auch aus, dass 2% der Patienten eine Verschlechterung empfinden.

Dritter Fall

Aus Gründen stark divergierenden Implantatspfeiler war es nicht möglich eine fest verschraubte Brücke herzustellen. Deshalb entschieden wir uns für eine Grundkonstruktion in Form eines gefrästen Steges mit Riegeln, um diese Divergenz auszugleichen. Darüber wurde eine brückenähnliche Modellgusskonstruktion entwickelt. Zur optimalen Reinigung abnehmbar, durch die Riegel aber fest verankert, ähnlich einer festsitzenden Brücke. Um eine Kontrolle zu bekommen, ob die Übertragung der 8 Implantate auch 100%ig erfolgt ist, fertigten wir einen genauen Übertragungsschlüssel aus Modellierkunststoff, der mit einem Draht verstärkt ist, um Verformungen zu vermeiden. Durch die Schrauben ist ein exakter Sitz der Abutments in dem Schlüssel gewährleistet. Ist der Steg im Mund anprobiert kommt die Galvanotechnik zum Einsatz. Das Auftragen des Silberleitlackes ist in diesem Falle besonders wichtig, da der Steg aus einer Goldgusslegierung besteht und sich mit der Hülse bestens verbinden würde. Gerade bei solchen Arbeiten ist die Kalkulation der Goldbadmenge eine Sache, die nach sehr viel Übung verlangt. Vor allem auch deshalb, weil die von der Industrie angebotenen Dosiermodelle bei einer solchen komplexen Arbeit keine wirkliche Hilfe sind. Abhilfe schafft hier das Zusatzgerät GAMMAT® control zur zuverlässigen Berechnung der Goldbadmenge. Nach Beendigung des Galvanoprozesses wird eine passgenaue Hülse erhalten, in diesem Fall sogar drei, weil die Galvanohülse an den Riegelteilen unterbrochen ist. Nachdem die Galvanohülse mit dem Modellguss verklebt ist, wurde die ganze Arbeit mit den Kunststoffzähnen fertiggestellt. Eine Individualisierung der Zähne und des Zahnfleisches ist bei einer solch hochwertigen Arbeit selbstverständlich und lässt nach Rücksprache mit dem Patienten, ein in allen Bereichen und für alle Beteiligten, optimales Ergebnis zu.

Zum Schluss sollen die Vorteile für den Zahntechniker noch einmal erwähnt werden

geringe Anschaffungskosten des Geräteparks, da außer dem Galvanogerät selbst kein weiteres angeschafft werden muss. Alles andere ist bereits in jedem Labor vorhanden.

Große Materialauswahl, das heißt, dass je nach Gewohnheiten die Materialien für die Primärteile ausgewählt werden können.

Passgenau, ohne langes Aufpassen und Schleifen,

spannungsfreie Suprastruktur, da alle Teile miteinander verklebt werden,

keine Lötung erforderlich,

reproduzierbare Präzision,

wir können jedes Galvanoteil jederzeit mit der gleichen Passung herstellen.

Galvanoforming, eine spannungsfreie Alternative!

24. Dr. Jan Kielhorn, Oppenheim
Die Symbiose von CAD/CAM-Fräskeramik und Galvanotechnik in der Implantatprothetik
Der spannungsfreie Sitz bei höchster Präzision stellt eine conditio sine qua non für den Langzeiterfolg von Implantaten und deren Suprakonstruktionen dar. Allerdings ist insbesondere bei Konstruktionen mit primären (Stegkonstruktionen, Brücken und Kronenblöcke) oder sekundärer Verblockung (Teleskopkonstruktionen) der spannungsfreie Sitz in situ nicht eindeutig verifizierbar bzw. realisierbar. Bei verschraubten Konstruktionen aus hochgoldhaltigen Legierungen z.B. kommt es aufgrund des geringen Elastizitätsmoduls zur Anpassung durch Materialverformung. Fehlerhafte Passung und Spannungen werden so nicht augenscheinlich. Auch der oft bemühte Sheffield-Test kann hier kaum Abhilfe leisten. Die so an den Implantaten auftretende Spannungsspitzen führen zu überlastungsbedingter Knochenatrophie mit konsekutiver Periimplantitits und letztendlich zum Implantatverlust. Auch der spannungsfreie Sitz jedoch wird oft durch mangelnde Passungspräzision oder Spielpassung erzielt. Unmittelbare Folge hiervon ist die Entstehung von Mikronischen und deren mikrobakterielle Besiedelung bzw. die mechanische Irritation des periimplantaeren Weichgewebes, gefolgt von einer Mucositis bzw. Periimplantitis.

Wir wollen hier ein praxisnahes Konzept vorstellen, das es unter Nutzung modernster Techniken ermöglicht, bei allen Versorgungskonzepten in der Implantat-Prothetik den spannungsfreien Sitz bei höchstmöglicher Passungspräzision sicherzustellen.

Materialien

Zirkonoxid

Brückengerüste, Stege und Primärteleskope werden im Rahmen der CAD/CAM-Technologie aus Zirkonoxidkeramik gefertigt. Es handelt sich hierbei um einen Werkstoff höchster Biokompatibilität und von herausragenden Materialeigenschaften. Die Hochleistungskeramik Zirkonoxid hat sämtliche Vorteile dentaler Werkstoffe in einem Material. So erreicht Zirkonoxid Festigkeitswerte, die die geforderte Mindestfestigkeit nach internationaler Norm ISO 1562 von 450 Mpa um mehr als das Doppelte übersteigt. Diese enormen Zähigkeits- und Biegefestigkeitswerte erlauben eine äußerst grazile Gestaltung der Suprastrukturen. Zudem weist dieser Werkstoff eine hohe Oberflächengüte bei fehlender statischer Aufladung (wie z.B. bei Metallen) auf, wodurch die Plaqueaccumulation auf ein Minimum reduziert wird. Zirkonoxid ist bioinert, Unverträglichkeiten bzw. Allergien sind also nahezu ausgeschlossen. Durch die computergestützte CAD/CAM- Fertigungstechnik wird eine vorhersagbare, reproduzierbare Fertigungsqualität gewährleistet.

Galvanoforming

Die Primärkronen bei Brückengerüsten (Galvano-Copings), die Sekundärteleskope und die Stegmatrizen wurden mit Hilfe des Galvanoforming hergestellt. Diese Technik ermöglicht höchste Passungspräzision bei den Primärkronen und eine definierte, reproduzierbare Haftkraft bei den Teleskopen und Steg-Matrizen von nahezu verschleißfreier Funktion. Zudem gewährleistet das beinahe reine Gold (99,8%) höchste Biokompatibilität.

Brückenkonstruktionen

Bei implantatgetragenen Brückenkonstruktionen werden zuerst Primärkronen in 0,2 mm Schicht-stärke abgeschieden. Auf diesen wird sodann ein Brückengerüst aus Zirkonoxid gefertigt. Nach der Verblendung des Gerüstes wird dieses intraoral mit den Galvano-Copings verklebt, die Brücke wieder entnommen und nach sorgfältigem Entfernen der Überschüsse konventionell zementiert.

Die Verwendung von Galvono-Copings ermöglicht zum Einen die bestmögliche Passungs-präzision, zum Anderen durch die intraorale Klebetechnik den objektivierbaren spannungsfreien Sitz der Suprakonstruktion.

Teleskopkonstruktionen

Auf den individualisierten Implantatabutments werden Primärteleskope aus Zirkonoxid gefertigt und darauf Galvanosekundärteleskope in 0,2 mm abgeschieden. Diese werden sodann intra-oral mit dem gegossenen Tertiärgerüst aus einer NEM Legierung verklebt. Anschließend erfolgt die Fertigstellung der Kunststoffprothetik im zahntechnischen Labor. Neben dem spannungsfreien Sitz durch die intraorale Klebetechnik ermöglicht die Galvanotechnik in Verbindung mit keramischen Primärteilen hervorragende Laufeigenschaften bei definierter Haftkraft und nahezu völliger Verschleißfreiheit.

Stegkonstruktionen

Primäre Verblockungen im Sinne von Stegkonstruktionen sind im ersatzschwachen Implantatlager oder im Rahmen der Sofortbelastung immer noch Mittel der Wahl. Neben einem deutlich reduzierten prothetischen Hebel und Minimierung der Prothesendynamik bieten Stege zudem die Möglichkeit der Verriegelung. Dies ermöglicht die Simulation eines festsitzenden Zahnersatzes. Die aus Zirkonoxid gefertigten Stege werden intraoral mit den individualisierten Implantat-abutments verklebt. Auf den Stegen wurden zuvor Matrizen in 0,2 mm Schichtstärke mit Hilfe des Galvanoforming abgeschieden. Da durch die intraorale Verklebung des Steges der spannungs-freie Sitz gewährleistet ist, kann die Matrize im Labor mit dem Tertiärgerüst verklebt werden. Dort erfolgt ebenfalls die Individualisierung und Fertigstellung der Kunststoffprothetik.

Diskussion

Die Technik des Galvanoforming erlaubt die Herstellung von Primärteilen (Copings), Sekundär-teleskopen und Matrizen von höchster Passungspräzision. Auch die gängige und aufwändige Technik Teilsegmente, insbesondere bei Brückenkonstruktionen, in situ durch Autopolymerisat zu fixieren und konsekutiv zu lasern, birgt die Gefahr multipler Übertragungsfehler und garantiert somit nicht den spannungsfreien Sitz. Die Verwendung von Zirkonoxid, CAD/CAM-Technologie und Galvanoforming garantiert höchste Präzision und Biokompatibilität bei hervorragenden Materialeigenschaften. In Verbindung mit einer intraoralen Klebetechnik entsteht so ein System optimaler Passungspräzision bei objektivierbarem spannungsfreien Sitz fernab jeglicher Gussproblematik.

25. Diplom-Zahntechniker Olaf van Iperen, Wachtberg-Villip
Individuelle Keramikabutments
Auf Implantaten mit Galvanomesiostruktur
Bei solch großen Implantatversorgungen ist der Patient meist schon sehr lange in Behandlung und hat schon viele Behandlungssitzungen über sich ergehen lassen. Für uns war es deshalb wichtig eine                 Herstellungsmethode zu finden, die präzise, effizient, schnell herzustellen ist und eine hohe Ästhetik aufweist. Durch unsere lange Erfahrung mit CAD/CAM-Verfahren der Fa. Nobelbiocare und Galvanotechnik der Fa. Hafner ist uns dies gelungen.

Ich stellen Ihnen nun eine Versorgung mit individuellen im Computer hergestellten Keramikabutments und anschließender Galvanomesiostruktur-Versorgung vor.

Als erstes werden aus den im PC gescannten Daten die Keramikabutments hergestellt. Dies hat den Vorteil, dass sie auf jeden Patienten individuell abgestimmt sind. Ein weiteres Plus ist, dass Sie bei Verlust oder Defekt des Abutments exakt die gleichen Teile wieder bestellen können, da die Daten im PC gespeichert sind. Es muss also kein neuer Abdruck genommen werden. Anschließend werden die Abutments galvanisiert und dann wird über die Galvanokappen ein Gerüst für die Keramikverblendung modelliert und gegossen. Im vorliegenden Fall haben wir das Gerüst aus Gewichtsgründen aus NEM-Legierung angefertigt. Nun werden die Galvanokappen mit HF-Galvano-Spezial-Paste der Fa. Hafner behandelt, sie dient als Haftvermittler zum Kleber. Anschließend wird nun das Gerüst mittels des Klebers SD Galvano-Comp von der Fa. Servo-Dental mit den Galvanokappen verklebt und mit Keramikmassen verblendet. Durch die zwischen dem Gerüst und dem Abutment liegenden Galvanokappe erzielen wir eine absolut exakte Passung, die wesentlich höher ist als bei einem normalen Keramikgerüst.

Für den Patienten bedeutet dies, dass er bereits bei der zweiten Sitzung die definitive Versorgung eingesetzt bekommt.

27. Dr. Ulrich Hansmeier, Dortmund
Gute Ästhetik auf Implantatprothetik
Ziel der implantologisch tätigen Zahnärzte und Ärzte war in der Anfangsphase die Osseo-integration, um Prothesen besser auf ihrem Lager fixieren zu können. Über die Möglichkeiten, Brückenkonstruktionen und Einzelkronen fertigen zu können, hielt auch die Ästhetik Einzug in die Implantologie.

Konnte die Implantatkonstruktion noch von Prothesenbasen „versteckt“ werden, so ist dies in der Einzelkronen- und Brückentechnik nicht mehr möglich. Galt es anfangs, Schraubenlöcher und Schraubenköpfe unsichtbar zu gestalten, so ist das Ziel heutiger Implantologie die Rekonstruktion des Originals, des natürlichen Zahnes. Ansätze, dies zu erreichen, gehen heute über Patientenselektion, Komponentenauswahl, OP-Planung bis hin zu neuen chirurgischen Wegen.

28. Dr. Markus Jungo, Basel
Renaissance der Stegprothetik mit neuen Werkstoffen und Technologien
Zusammenfassung

Die von Dolder in den 60er Jahren entwickelte und später von Wirz weiter geförderte Stegprothetik hat in der Folge Tausende von Patienten vor der vollständigen Zahnlosigkeit bewahrt und ihnen zum Teil über Jahrzehnte den komfortablen Halt einer Hybridprothese ermöglicht. Sie zählt heute zu den experimentell und klinisch am besten erprobten prothetischen Therapiemitteln. Die Erfolge der Prophylaxebemühungen, aber auch die Fortschritte im Bereich der teilprothetischen Verankerungselemente, insbesondere der Geschiebeprothetik, und das gesteigerte ästhetische Bewußtsein der Patienten ließen die klassische Stegprothetik unter Einbeziehung der beiden Unterkiefereckzähne für einige Zeit etwas in den Hintergrund treten. Doch die Fortschritte der enossalen Implantologie und der generell gesteigerte Wunsch von Totalprothesenträgern nach Sicherheit und besserem Kaukomfort haben der Stegprothetik wiederum zu hoher Aktualität verholfen, denn ältere Prothesenträger wünschen weniger Perfektion als vielmehr eine reibungs-lose Funktion ihres Zahnersatzes. Dazu kann die Stegprothetik auf enossalen Implantaten mit neuen Werkstoffen und Technologien ganz entscheidende Verbesserungen bringen. Für diese neue Stegprothetik, die sich vor allem bei älteren Patienten anwenden lässt, sprechen nicht zuletzt auch volkswirtschaftliche und gesundheitspolitische Überlegungen.

Einleitung

Bei stark reduziertem Restzahnbestand ist eine prothetische Therapie mit festsitzendem Zahnersatz ohne Unterstützung von Implantaten nicht möglich. Auch Teilprothesen vermögen die fehlende Bezahnung oft nur ungenügend zu ersetzen. Eine ungünstige Pfeilertopographie, die fehlende Möglichkeit zur Bildung eines großen Abstützungspolygons, eine einseitige Restbezahnung und Kammathropien verhindern den optimalen Einsatz von Teilprothesen mit ihren unterschiedlichen Halteelementen. Bei derart ungünstigen Situationen bleibt häufig nur noch die Möglichkeit zur Herstellung einer Vollprothese. Die restlichen Pfeilerzähne können dabei als zusätzliche Halteelemente herangezogen werden und somit Halt und Kauvermögen garantieren. Solcherart hergestellte Vollprothesen werden als Hybridprothesen bezeichnet.

Prothetische Halteelemente stehen heute in großer Auswahl zur Verfügung. Sie sind je nach Lage und Zustand der Pfeilerzähne auszuwählen. Vitale und parodontal gut verankerte Zähne werden mit Konuskronen und Teleskopen versehen. Stark zerstörte, mit reduziertem Attachment behaftete Zähne werden devitalisiert, zur Verkürzung des ungünstigen koronalen Hebelarmes gekürzt und mit Wurzelkappen bedeckt. Letztere dienen als Träger ganz unterschiedlicher Halteelemente, die sich in ihrer Retentionsart unterscheiden. Ein einziger Restzahn wird mit einem Kugelanker, dem klassischen Druckknopf oder einem Magnet versehen. Dadurch sind der Hybridprothese noch drei Freiheitsgrade gewährleistet. Sobald aber mehrere Restzähne vorhanden sind, gelangen frikativ klemmende oder retentive Elemente, auf Wurzelkappen montiert, zum Einsatz. Mehrere Kugelanker in einem Kiefer gelten als biodynamischer Unsinn, da sie sich gegenseitig in ihrer Bewegungsfreiheit einschränken, ja sogar Verwindungskräfte auftreten lassen7. Zwei oder auch mehr Restzähne in einem zahnlosen Kiefer können aber auch miteinander verbunden werden, um über diese Verbindung einer Prothese Halt zu geben. Das Prinzip dieser Steg-Prothetik wurde vor über 40 Jahren von Dolder entwickelt, mit einem großen Mitarbeiterstab experimentell und klinisch über längere Zeit erprobt und schließlich als Therapiemittel tausendfach eingesetzt2,3,4,5. Patienten mit solchen klassischen Stegprothesen konnten oft über Jahrzehnte vor der vollkommenen Zahnlosigkeit bewahrt werden1,15. Diese Stegprothetik zeichnete sich durch ihre einfachen, aber effizienten Prinzipien aus. Mit der durch die Erfolge der Prophylaxebemühungen auch beim älteren Patienten bedingten höheren Zahnzahl geriet sie in jüngerer Vergangenheit zunehmend in Vergessenheit. Sie erlebt jedoch heute eine Wiedergeburt, allerdings nicht mehr beim mit eigenen Restzähnen versehenen Patienten, sondern beim vollständig zahnlosen, dessen Vollprothese über enossale Implantate sicher im Kiefer befestigt wird. Diese meist älteren Prothesenträger wünschen in der Regel nicht mehr ästhetische Perfektion, sondern eine einwandfreie Funktion ihres Zahnersatzes. Zwei oder vier Implantate als Stegpfeiler erfüllen diesen Wunsch zuverlässig und sicher. Für die Herstellung dieser neuen Steggeneration und der dazugehörenden Prothese gelten immer noch dieselben Richtlinien, wie sie Dolder und seine Mitarbeiter vor Jahrzehnten aufgestellt haben. Allerdings gelangen heute andere Werkstoffe und Technologien zum Einsatz, die insbesondere den aktuellen Forderungen nach Biokompatibilität und Kostensenkung Rechnung tragen. Je nach Pfeilertopographie sowie Lage und Anzahl der Implantate kommt das Steggelenk oder aber das Steggeschiebe zum Einsatz.

Die klassische Steg-Gelenk-Prothese

Je stärker der Zahnverlust fortgeschritten ist, desto wertvoller wird der einzelne Zahn im Hinblick auf seine Verwendung als prothetischer Pfeilerzahn. Sobald in einem Kiefer nur noch zwei Zähne stehen, tritt die prothetische Versorgung in eine kritische Phase, in der die vollkommene Zahnlosigkeit mit allen Mitteln noch verhindert werden sollte. Dolder benutzte für diese Situation die Umschreibung „5 Minuten vor 12“. Am häufigsten verbleiben die beiden Eckzähne, seltener ein Eck- und ein Seitenzahn im ansonsten zahnlosen Unterkiefer. Diese sollten einer Prothese noch Halt geben. Um die Restzähne von dieser Aufgabe zu entlasten, wird der Retentionsmechanismus der Prothese vom Zahn weg auf eine Verbindung zwischen diesen beiden Zähne verlegt. Ein so entstehendes Steggerüst kann mehrere Aufgaben erfüllen:

Durch Kürzen der Pfeilerzähne wird der koronale Hebelarm verringert und somit das Parodontium der Restzähne entlastet.

Die Restzähne werden durch eine äußere Schienung direkt miteinander verblockt.

Das Steggerüst verhilft der Prothese als Coverdenture zu einer dentalen und gingivalen Abstützung.

Der Prothese wird die nötige Retention verliehen.

Je nach Anzahl der Pfeiler und ihrer Lage kommt die Steg-Gelenk-Prothese mit dem eiförmigen Stegprofil und drei Freiheitsgraden (vertikale Translation, sagittale und frontale Rotation) zur dynamischen, oder die Steg-Geschiebe-Prothese zur starren Prothesenretention (ohne Freiheitsgrade) zum Einsatz. Die Elemente des Steggelenkes bilden ein zerlegbares Scharnier-Gleitgelenk, das aus Steg und Hülse besteht. Auch vitale Zähne können mit Steg-Gelenk-Prothesen versehen werden. Allerdings muß dann die parodontale Situation optimal sein, da ansonsten die auftretenden Hebelkräfte sehr rasch zur Zahnlockerung führen. In diesen

Fällen werden die präparierten Restzähne mit Metallhüten als Steganker versehen, wobei die Prothesenbasis zur Funktionssicherung über den Kappen deutlich hohlgelegt werden muß. Obwohl oder gerade weil das Prinzip der Steg-Gelenk-Prothese denkbar einfach ist, werden bei ihrer Herstellung oft elementare Fehler begangen, die letztlich über den langjährigen Erfolg bzw. Misserfolg entscheiden. Für die Fertigung der Vollprothese gelten demnach folgende Faustregeln:

statische Aufstellung der Zahnreihe,

eventuell verkürzte Zahnreihe nur im horizontalen und nicht aufsteigenden Kieferast (Verhinderung eines „Proglissement“),

keine Eckzahnführung,

maximale Basisausdehnung (Schneeschuhprinzip),

muskelfreie Lagerung des Prothesenbasisrandes,

und

ungehinderte Dynamik während des Kauaktes.

Das Steggerüst besteht aus individuell gefertigten Teilen und Elementen, die präfabriziert sind. In der Regel werden Gold-Platin-Legierungen verwendet. Der endodontische Stift der Wurzelkappe und der Steg sind präfabriziert. Die Wurzelkappe wird individuell hergestellt und an den Stift angegossen. Die Befestigung der Wurzelkappe mit den Steganteilen erfolgt in aller Regel über eine Lötverbindung. Da Lote jedoch viele nicht biokompatible Elemente enthalten (Nickel, Cadmium), die ein korrosives Geschehen fördern und zudem immer mit Lunkern und Einschlüssen versehen sind, ist ihre Anwendung mehr als problematisch.

Die moderne Steg-Gelenk-Prothese

Auf dem Weg zur modernen, von enossalen Implantaten getragenen Steg-Gelenk-Prothese hat das Zeitalter der sogenannten Transfixation den im Erfolg noch unsicheren „vor-implantologischen“ Zeitabschnitt erfolgreich überbrücken können. Bereits ab 1968 wurden von Wirz die im Zusammenarbeit mit dem Institut Straumann in Waldenburg (Schweiz) entwickelten Schrauben-/Stiftimplantate zur Stabilisierung von Stegpfeilern eingesetzt16,17. Die transdental, durch das Endodont hindurch, fixierten Stifte haben sich als sogenannte geschlossene Implantate über viele Jahre bewährt18-20.

Für den zahnlosen Patienten hat Mitte der 70er Jahre durch den erfolgreichen Einsatz von enossalen Schraubenimplantaten ein vielversprechendes Zeitalter begonnen. Es waren Ledermann, Krekeler und unabhängig von ihnen Spiekermann, welche als erste ihre enossalen Implantate im interforaminalen Bereich des Unterkiefers so inseriert hatten, dass sie ein perfekt funktionierendes Steggerüst in der Unterkieferfront                 plazieren konnten9,13. Diese Autoren haben auch verstanden, dass die Prinzipien der transfixierte Stegprothese genauso für die enossal implantatgetragene Stegprothese zu übernehmen sind, um damit das Fundament, die Stegpfeiler, während des Kauaktes maximal zu entlasten. Heute zählt die implantatgetragene Steg-Gelenk-Prothese zu den Standardtherapien bei Patienten mit zahnlosem Unterkiefer10-14.Diese neue Stegära trägt aber nicht nur funktionellen, sondern auch biologischen Aspekten in hervorragender Weise Rechnung. Die meiste Hersteller von Implantat-Systemen bieten präfabrizierte, verschraubare Sekundärteile aus Titan an, mit dessen Hilfe das lineare Stegstück in Mikro- und Makroausführung mit der dazugehörenden, ebenfalls aus Reintitan bestehenden Hülse zum eigentlichen Steggerüst zusammengefügt werden kann. Die Lasertechnologie sorgt für eine lotfreie Verbindung6,21,23. Eine weitere, heute bestens ausgereifte Technologie bietet der Titanguss, mit dessen Hilfe Verankerungs- und Stegabschnitt in einem Stück individuell unter Verwendung von ausbrennbaren Gussformen gefertigt werden können22,23,26. Das gegossene oder gelaserte Steggerüst aus Titan erfüllt die Forderung nach nur einem biokompatiblen Metall oder einer Legierung auf Implantaten optimal.

Die klassische Steg-Geschiebe-Prothese

Lassen sich zwei oder mehrere Restzähne nicht linear miteinander verbinden, kann keine gelenkige Prothesenretention erreicht werden. Solche im ganzen Kiefer topographisch verteilten Restzähne können dennoch mit Hilfe von Stegen verbunden werden; es entsteht dabei ein Unterstützungspolygon mit starrer Verankerung der Prothese. Die Steg-Geschiebe-Prothese ohne jegliche Freiheitsgrade erfüllt mit ihrem Gerüst gleichwohl wichtige Aufgaben. Wenn mehrere Restpfeiler verblockt werden können und die Prothese flächenhaft am festzementierten Gerüst abnehmbar retiniert ist, kommt das starre Steg-Geschiebe-Profil (romanisches Rundbogenfenster) zur Anwendung. Wir unterscheiden insgesamt sieben Typen, die von der zirkulären bis zu unilateral frei endenden Anordnung reichen und bei allen Formen des Lückengebisses im Unter- und Oberkiefer20 angewendet werden können. Diese Art von Stegkonstruktionen erbringt eine Reihe günstiger Aspekte:

Schutz der Pfeilerzähne durch die Steganker (Kronen, Teleskope oder Wurzelkappen);

direkte Versteifung der Restzähne durch mehrere Stege und flächenhafte Verblockung zu einer funktionellen Einheit, meist ohne Devitalisierung;

dentale Abstützung der Prothese auf dem Steggerüst;

Verlagerung der Prothesenretention von den Zähnen auf die Stegsegmente;

starre, aber dosierbare und nachaktivierbare Verankerung der Prothese.

Für die Gestaltung der Steg-Geschiebe-Prothese, ob dental oder gemischt dental/gingival abgestützt, gelten dieselben Herstellungskriterien wie für die Steg-Gelenk-Prothese, damit beim Sprechen, Schlucken und Kauen unerwünschte Kippfaktoren, abhebende Kräfte und/oder horizontale Kraftkomponenten auf das Steggerüst und somit auf die Restzähne auf ein Minimum reduziert werden. Aufgrund der starren Prothesenverankerung ist eine regelmäßige Nachkontrolle unerlässlich, um die Notwendigkeit einer eventuell erforderlichen Unterfütterung frühzeitig zu erkennen.

Wie bei der klassischen Steg-Gelenk-Prothese bestehen nur die Stegsegmente aus vorfabrizierten Teilen in Mikro- und Makroausführung, die mit dem Parallelometer gesetzt, an individuell hergestellte Steganker (Wurzelkappen, Stumpfhüte, Kronen aller Art) aus Edelmetallegierungen gefügt werden. Wurde früher als Fügetechnik die Lötung bevorzugt, so gilt heute ausschließlich die Laserschweißung als Mittel der Wahl. Damit werden Korrosionsprodukte aus den Lotlegierungen, die für toxische Lokalreaktionen in Form von metallinduzierter Gingivitis oder Parodontitis verantwortlich gemacht werden, vollständig eliminiert.

Die implantatgetragene Steg-Geschiebe-Prothese

Zahnlose Patienten sind heute in der zahnärztlichen                 Allgemeinpraxis im Vergleich zu früheren Jahren immer seltener anzutreffen. Es handelt sich dann dabei meist um aussichtslose Situationen, die mit konventionellen totalprothetischen Maßnahmen allein nicht mehr lösbar sind. In solchen Fällen leisten enossale Implantate wertvolle Unterstützung. Diese können aber nicht immer an der Wunschposition plaziert werden; auch zusätzliche augmentative Maßnahmen und/oder Hartgewebstransplantate sind beim älteren Menschen aus psychischen, medizinischen oder auch sozialen Gründen nicht immer möglich. Die Implantate werden deshalb dort gesetzt, wo noch genügend Kieferknochen vorhanden ist. Wie bei natürlichen Restzähnen wird fast immer die Anwendung einer der sieben Steg-Geschiebe-Typen möglich sein. Die ästhetischen Gesichts-punkte treten dabei in den Hintergrund, da die Stegelemente und die passenden Anker so grazil gestaltet werden können, dass sie unter der Basis der Hybridprothese vollständig bedeckt werden. Im Vergleich zur Steg-Geschiebe-Prothese auf natürlichen Pfeilerzähnen hat die implantatgetragene den Vorteil, dass heute für beinahe jeden Implantattyp vorfabrizierte, verschraubbare Steganker (Kappen) sowohl aus Edelmetallegierungen als auch aus Titan zur Verfügung stehen, die mittels Laserschweißung mit den präfabrizierten, auf die jeweilige Situation zugeschnittenen Stegsegmenten gefügt werden können. Es ist naheliegend, dass für die implantatgetragenen Steggerüste Titan den Edelmetallegierungen vorgezogen wird, denn Titan verfügt über eine erheblich höhere Korrosionsresistenz als Edemetallegierungen und ist auch leichter und kostengünstiger. Werden zudem noch die konfektionierten Steghülsen mit und ohne silanisierbare Retentionen für die Prothesen-Kunststoffbasis verwendet, so wird dem Wunsch nach nur einem Metall oder einer Legierung in der Mundhöhle bevorzugt Rechnung getragen.

Steggerüste können aber auch in einem Stück aus Titan gegossen werden; dazu bieten die Implantathersteller die entsprechenden Elemente aus ausbrennbaren Wachsen und/oder Kunststoffen an22,23,26.

Diskussion

Die prothetischen Therapiemittel, Systeme und Hilfsteile haben im Verlauf der letzten Jahrzehnte gewaltige Veränderungen erfahren. Im Bereich des kombiniert festsitzend-abnehmbaren Zahnersatzes hat die Stegprothese, wie sie von Dolder vor über 40 Jahre konzipiert und von seinen Mitarbeitern, insbesondere Wirz, weiterentwickelt wurde, kaum an Aktualität eingebüßt. Sowohl im teilbezahnten, als auch im total zahnlosen Kiefer, sind wir heute in der Lage an strategisch wichtigen Positionen noch vorhandene oder fehlende Zähne durch enossale Schrauben-implantate zu ersetzen. Diese Möglichkeit erweitert den Indikationsbereich für die moderne Stegprothetik – ob starr oder dynamisch abgestützt – beträchtlich, ohne dass gegenüber der her-kömmlichen Stegprothetik bezüglich Planung und Konstruktion größere Umstellungen erforderlich wären. Da die Steganker auf Implantaten präfabriziert erhältlich sind, erübrigt sich heute auch eine aufwändige, individuelle Herstellung wie für natürliche Stegpfeiler. Die moderne Titan- und Lasertechnologie erlaubt den Verzicht auf kostspielige Edelmetallegierungen, ob nun die Steggerüste in einem Stück gegossen oder aber mittels Laserschweißung ganz aus präfabrizierten Einzelteilen zusammengefügt werden22,23,26. Titan hat gegenüber den Edel-metallegierungen noch den Vorteil, dass es einerseits nicht lötbar ist und andererseits über eine günstigere Korrosionsresistenz verfügt, wodurch metallinduzierte Osseodesintegrationen vermieden werden können. Damit wird die alte Stegprothetik zu einem modernen, effizienten und an einer großen Patientenzahl erprobten prothetischen Therapiemittel, das nur noch in der magnetretinierten, implantatgetragenen Hybridprothetik einen ernsthaften Konkurrenten besitzt24,25. Die klassische Stegprothetik erfährt somit eine Renaissance.

Literatur

1. Brunner, Th.: Spätresultate mit hybriden Prothesen unterschiedlicher Konstruktionen.

Schweiz Monatsschr Zahnmed 87, 1135-1137 (1977).

2. Dolder, E.: Die Steg-Gelenk-Prothese im Unterkiefer. Schweiz Monatsschr Zahnmed 63, 339-347 (1953).

3. Dolder, E.: Die Steg-Gelenkprothese im Unterkiefer

Praktische Erfahrungen an 270 Patienten in 8 Jahren. Dtsch Zahnärztbl Z 14, 20-27 (1959).

4. Dolder, E.: Steg-Prothetik. 4. Aufl. Hüthig, Heidelberg 1974.

5. Dolder, E., Wirz, J.: Die Steg-Gelenk-Prothese – Ein Leitfaden für ZA und Zahntechniker. Quintessenz, Berlin 1982.

6. Foitzik, Ch. (Hrsg.): Das Dental-ITI-Implantatsystem. Schlütersche Verlagsanstalt, Hannover 1994.

7. Jäger, K., Wirz, J.: In-vitro-Spannungsanalysen an Implantaten in Abhängigkeit von den

Hybridprothetischen Suprastrukturen. Z Zahnärztl Implantol 9, 42-49 (1993).

8. Jäger, K., Wirz, J.: Unterkiefer-Hybridprothesen mit 4 Implantaten.

Eine In-vitro Spannungsanalyse. Schweiz Monatsschr Zahnmed 104, 1489-1494 (1994).

9. Ledermann, P.D.: Steg-prothetische Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit

Kiefer plasmabeschichteten Titanschraubenimplantaten. Dtsch Zahnärztl Z 34, 907-911 (1979).

10. Ledermann, P.D.: Das TPS-Schraubenimplantat nach 7-jähriger Anwendung

. Quintessenz 35, 2031-2038 (1984).

11. Mericske-Stern, R.: Die implantatgesicherte Totalprothese im zahnlosen Unterkiefer.

Schweiz Monatsschr Zahnmed 98, 931-936 (1988).

12. Mericske-Stern, R.: Implantate im zahnlosen Unterkiefer. Schweiz Monatsschr Zahnmed 102, 1215-1224 (1992).

13. Spiekermann, H.: Implantologie. Farbatlanten der Zahnmedizin Bd. 10. Thieme, Stuttgart 1994.

14. Tetsch, P.: Enossale Implantationen in der Zahnheilkunde. Hanser, München 1991.

15. Wirz, J.: Die Steg-Gelenk-Prothese nach 10jähriger Tragzeit. Schweiz Monatsschr Zahnmed 77, 825-838 (1967).

16. Wirz, J.: Die Transfixation von Steg-Pfeilern im Unterkiefer. Zahnärztl. Welt 79, 721-726 (1970).

17. Wirz, J.: Die Transfixation von Stegpfeilern. Hüthig, Heidelberg 1973.

18. Wirz, J.: Steg-Prothetik, eine praktisch bewährte                 Behandlungsmethode. In: Körber, E. (Hrsg.):

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19. Wirz, J.: Expérience à long terme du traitement par transfixations.

Schweiz Monatsschr Zahnmed 88, 659-678 (1978).

20. Wirz, J.: Die Transfixation im Dienste der Teilprothetik. Quintessenz; Berlin 1993.

21. Wirz, J.: Klinische Material- und Werkstoffkunde. Quintessenz, Berlin 1993.

22. Wirz, J.: Die Hybridprothese das bewährte Therapiemittel für ältere Patienten.

Quintessenz Zahntech 20, 1247-1261 (1994).

23. Wirz, J., Bischoff, H. (Hrsg.): Titan in der Zahnmedizin. Quintessenz Berlin 1997.

24. Wirz, J., Jäger, K., Schmidli, F.: Magnetverankerte (implantatgesicherte) Totalprothesen.

Schweiz Monatsschr Zahnmed 104, 1235-1245 (1994).

25. Wirz, J., Lopez, S., Schmidli, F.: Magnetverankerungen auf Implantaten. Teil I-III.

Quintessenz 44: 579-588, 737-749, 891-898 (1993).

26. Wirz, J., Schmidli, F., Schaardt, St.: Werkstoffkundliche Aspekte in der Hybridprothetik.

Quintessenz 45, 1131-1142 (1994).

29. PD Dr. German Gomez-Roman, Tübingen
Das ästhetische Ergebnis beim Einzelimplantat im Oberkiefer
– Probleme und Lösungen
Einleitung

Die Stellung, Achsrichtung und der Austrittsbereich des Implantates im Alveolarfortsatz beeinflusst Ästhetik und Funktion eines implantatgetragenen Einzelzahnersatzes. Die Verwendung von chirurgischen Bohr- oder Führungsschablonen, die als Orientierungshilfe bei der Pilotbohrung genutzt werden, schützt nicht immer davor, die Implantate falsch zu positionieren. Für die folgenden Bohrungen wird die Bohrschablone entfernt. Da eine lockere Spongiosa wenig an Führungsfunktion übernehmen kann, wird der Bohrer bei den folgenden Fräsungen ungenügend geführt. Dadurch kann der Vorteil der Bohrschablone nicht bis zur endgültigen Implantat-bettbohrung genutzt werden. Ebenso kann die Art der Schnittführung bei der Lappenbildung von ästhetischer Bedeutung sein. Wird die Papille mit dem Muco-Periost-Lappen vom Knochen abgehoben, so werden die approximalen Knochensepten, die (zum Zeitpunkt der OP) üblicher-weise bis nahe an die Schmelz-Zementgrenze reichen, vom Periost denudiert. Dies kann zum Abbau der Knochensepten und der Interdentalpapillen führen. Ziel des Vortrages ist es eine chirurgische Technik vorzustellen, welche ohne zusätzliche Hilfsmittel die ästhetischen Belange der Implantatpositionierung beim Einzelzahnimplantat berücksichtigt und die Zufriedenheit der Patienten mit der Ästhetik ihrer Implantatkronen zu untersuchen.

Material und Methode

Aus nahe liegenden Gründen wurden für die Ästhetikauswertung von den inserierten Implantaten nur die ausgewählt, die folgende Bedingungen erfüllten:

1. Es sollten nur prothetisch versorgte Einzelzahnimplantate sein.

2. Nur Implantate, die in den Regionen 15-25 (FDI-Code) inseriert wurden, da nur diese Regionen für die meisten Patienten von ästhetikrelevantem Interesse sind.

3. Eine 3 Monatskontrolle musste vorliegen. Durch diese Selektion reduzierte sich die Anzahl der Implantate auf 373 bei insgesamt 229 Patienten.

Altersverteilung der Patienten

Von den 229 Patienten waren 124 Männer und 105 Frauen. Der jüngste Patient war 14, der älteste 76 Jahre alt. Der Mittelwert liegt bei 31 Jahren.

Implantatdurchmesser und Implantatlängen

Die volle Länge von 15 mm hatten 75% aller gesetzten Implantate, 21% 13mm, 4% 10 mm bzw. 11mm. Der am häufigsten verwendete Durchmesser war 4,5 mm (32%), gefolgt von 3,8 mm mit 31% und 5,5mm mit 30%. 18 Implantate (7%) hatten den Durchmesser 6,5 mm.

Fotografische Dokumentation

Vor, während und nach der Operation, zur prothetischen Versorgung und bei jeder Kontrolle werden Diapositive des Operationssitus von inzisal und vestibulär von der jeweils eingeteilten Dentalhygienikerin hergestellt.

Weiterbehandlung

Nach einer Einheilzeit von 3-9 Monaten, abhängig vom Implantationsort, -zeitpunkt und Begleittherapie, wurden die Implantate prothetisch versorgt.

Recall

Die Patienten werden dann in einem regelmäßigen Recall erfasst. Sie werden rechnerunterstützt einbestellt und nachuntersucht.

Routinemäßige Nachkontrollen finden eine Woche nach der Implantation bei der Nahtentfernung, zur prothetischen Versorgung, 3 Monate nach dem Einsetzen der Suprastruktur und dann in jährlichen Abständen statt.

Befunderhebung

Die Befunde wurden nicht vom Behandler selbst, sondern jeweils von anderen Kollegen und von speziell ausgebildeten Dentalhygienikerinnen erhoben, rechnerunterstützt verarbeitet und ausgewertet.

Erhebung der Ästhetikbewertung

Unter anderen Befunden wurde die Patientenzufriedenheit unter ästhetischen Gesichtspunkten von der jeweiligen Dentalhygienikerin zum ersten Mal zur 3-Monatskontrolle nach prothetischer Versorgung abgefragt. Bei dieser Beurteilung wurde der Patient gebeten die Ästhetik seiner Implantat-prothetischen Versorgung mit den Noten des deutschen Schulnotensystems zu bewerten (Tab. 1).

Tab 1: Noten und ihre jeweiligen Bewertungen im deutschen Schulnotensystems

Note: 1 2 3 4 5 6

Bewertung: Sehr gut Gut Befriedigend Ausreichend Mangelhaft Ungenügend

Die Bewertungen wurden ohne Beeinflussung des Patienten individuell vergeben und reichen von der Note 1 für sehr gut bis zur Note 6 für ungenügend.

Ergebnisse

Die Beurteilung der Ästhetik der Implantat-prothetischen Versorgung durch die Patienten wurde 3 Monate nach Kroneneingliederung durchgeführt. Insgesamt erhielten 92% der Einzelzahn-implantate im ästhetisch relevanten Bereich des Oberkiefers von den Patienten die Noten 1 oder 2. 7% gaben die Note 3 und 1% die Note 4.

Geschlechtspezifische Beurteilung der Ästhetik

Interessant ist zudem, dass kein Unterschied zwischen männlichen- und weiblichen Patienten festgestellt werden konnte. Beide beurteilten in etwa gleich. Die Noten 3 und 4 wurden selten, die Noten 5 und 6 nur vereinzelt vergeben. Diese sind nicht aufgeführt, weil ihr Anteil weniger als 0,5% betrug.

Diskussion

Bewertung durch die Patienten

Für die Auswertung wurde die Bewertung des Patienten genommen, da dieser in ästhetischer Hinsicht die höchste Instanz sein sollte. Nach dem Motto: “Wenn es dem Patient gefällt, dann kann es so schlecht nicht sein“. Die Befragung der Patienten wurde erst 3 Monate nach Eingliederung der Krone von dritter Seite (anderer Kollege oder Dentalhygienikerin) durchgeführt. Damit sollten Beeinflussungen bei der Notengebung von Seite des Behandlers ausgeschlossen werden. Zweitens sollten andere Personen (Ehepartner, Familienmitglieder, Freunde, Bekannte etc.) Die Patienten vor Bewertung gesehen haben. Damit fließen in die Notengebung nicht nur individuell subjektive, sondern auch soziale Faktoren mit ein.

Schnittführung und Positionierung der Implantate im Alveolarknochen

Vor, während und nach der Operation werden wie in Material und Methoden erklärt, Diapositive hergestellt. Dadurch lassen sich Schnittführungsart und genaue Position der Implantate im Alveolarknochen dokumentieren.

Es wurden zwei verschiedene Schnittführungsarten unterschieden:

1. Die papillenschonende Schnittführung und

2. die breite Aufklappung.

Zur Positionierung der Implantate wurden zwei Positionen unterschieden:

1. Oral der „Ästhetikgrenzlinie“ oder

2. labial davon.

Schlechtere Bewertungen als der Durchschnitt gab es vorwiegend bei schlecht positionierten Implantaten und bei Problemen mit den Weichteilen (lange Kronen, die das symmetrische Aussehen stören, Papillenverkürzungen bzw. -verluste und Weichgewebsrezessionen mit Freilegung des Kronenrandes oder gar des Implantataufbaus).

Implantatpositionierung

Implantate, die schlechte Noten bekamen (bedingt durch lange Kronen oder während des Verlaufs auftretenden Weichteilrezessionen), traten durch die Schleimhaut labial der „Ästhetikgrenzlinie“. Liegt die Implantatdurchtrittsstelle zu weit vestibulär, so verlängert sich die Krone und die Hart- und Weichgewebebedeckung werden zudem dünn, was später zu Rezessionen führen kann. Zudem stört die unterschiedliche Kronenlänge die Symmetrie und damit das ästhetische Gesamtbild. Liegt – chirurgisch bedingt – die Durchtrittsstelle des Implantates zu weit labial, so hat man nur wenig Möglichkeiten dies in der prothetischen Phase zufrieden stellend zu korrigieren.

Weichteilbehandlung, Schnittführung

Die schlechte Bewertung einiger Implantate lag zum Teil auch an Problemen mit den Weichgeweben. So wurde von den Patienten der Verlust von Interdentalpapillen in der Oberkieferfront als ein sehr störender Faktor empfunden. Das ist nach Anwendung der breiten Aufklappung öfters beobachtet worden. Die Freilegung des Knochens bedingt einen Knochenabbau der approximalen Knochensepten. Der Knochenabbau erhöht den Abstand zwischen Knochen und dem Approximalkontaktpunkt der Kronen. Dieser erhöhte Abbau kann zur Retraktion der Interdentalpapillen mit ästhetisch relevanten Folgen führen. Basierend auf unseren Ergebnissen wird für die Einzelzahnimplantation die papillenschonende Schnittführung vorgeschlagen. In Verbindung mit der „Ästhetic-Fenster-Methode“ zur Implantatpositionierung können gute ästhetische Resultate erzielt werden.

Ende der Veranstaltung

Reservevortraege

31. Horst Friedrich Kalbfleisch, ZTM, Michelstadt
Passgenauigkeit von Einbettmassen abhängig von der Anrührmethode
Präzise Güsse reproduzierbar herzustellen war schon immer ein Problem. Was bei dem einen Anwender ging, funktionierte bei dem anderen nicht – bei vermeintlich gleichen Parametern. Dies hat mich dazu veranlasst die verschiedenen Einflussfaktoren einmal aufzulisten, bei besonderer Beachtung des Anrührvorgangs. Besonders wichtige Einflussfaktoren sind: (s. Tabelle 1)

Worauf ist zu achten

1. Raumtemperatur 20o – 22o C

2 . Anmischverhältnis genaue und saubere Mischbecher und Messbecher, bei stark be- nutzten Kunststoffanmischbechern darauf achten, dass diese weit-

gehendst innen trocken sind, die angemischten Flüssigkeiten müssen auf den Anmischflaschen gekennzeichnet sein (Konzentrat).

Keine Kristallbildung in den Flüssigkeitsflaschen entstehen lassen.

Flüssigkeit aufschütteln da sich die schweren und leichten Flüssigkeiten vermischen. Beutel über kreuz an den Ecken anfassen und durchmischen (schütteln).

3. Sauberkeit der Geräte Flüssigkeitsflaschen dürfen keine Kristallbildung aufzeigen. Anmischbecher aus Kunststoff dürfen nicht mit Gipslöser gereinigt werden. (Metallbecher evt. resistent gegen Gipslöser)

Kunststoff und Metallanrührbecher dürfen nicht mit Laugen, Seifen oder Fetten in Berührung kommen.

Kleinste Mengen erzeugen Rissbildung in der Einbettmasse.

Gipsmischbecher dürfen nicht für Einbettmassen verwendet werden.

4. Gute Durchmischung Flüssigkeiten vorher schütteln – Pulver vorher im Beutel durch kreuzweises Fassen an den Ecken und aufeinander zubewegen der Ecken nochmals im Beutel mischen.

5. Mischzeit Mischzeit der Hersteller einhalten – Uhren prüfen.

6. Vakuum zu gering Blasen in der Einbettmasse – Filter der Schläuche prüfen –

Öl der Pumpen wechseln –

Dichtungen auswechseln – Schläuche säubern.

7. Vakuum zu hoch Regelungsventil einstellen.

8. Lagertemperatur (siehe 1.) Sommer-Winter-Lagertemperatur gleich. Frostschutz beachten! Flaschen-Kühlschrank (Hersteller) bei 18o C. Beachten, dass die Temperatur auch von den Materialien angenommen wurde und nicht zu kurz in den Kühlschränken lagerte.

9. Mischintensität Die Mischintensität ergibt sich aus Anrührzeit (siehe Anleitung).

Umdrehung ~ 300/min. und der Geometrie des Rührwerks (Bredent empfiehlt sich). Horizontal wirkende Rührwerke wirken wie eine Zentrifuge und entmischen.

Trotz Beachtung der vorgenannten Faktoren wurden immer wieder Abweichungen von den Vorgabewerten der Einbettmassenhersteller beobachtet, so dass ich das Abbindeverhalten von zwei verschiedenen Einbettmassen bei Verwendung unterschiedlicher Anrührgeräte einmal näher unter die Lupe nahm. Es zeigte sich, dass die Expansionswerte bei den einzelnen Geräten nach 5 min. Abbindezeit und einer Umdrehungszahl von 300 U/Min, trotz gleicher Parameter, stark voneinander differierten. Die Werte wurden bei einer Anrührzeit von 20, 40 und 60 sec. ermittelt. Die vorher genannten Beeinflussungsfaktoren wie Temperatur etc. wurden selbstverständlich beachtet. Es ergaben sich bis zu 100 % Abweichung (s. Tabelle Einbettmasse 2 und 2a).

Expansionsversuche mit verschiedenen Rührwerken – mit und ohne Vakuum (Tabelle 2)

Dentaurum Speed 60 Sek. Expansion

Degussa Multivac 4 Vacuum 1,25 %

Degussa Multivac 4 ohne Vacuum 2,00 %

Bredent Vacuum 1,33 %

Bredent ohne Vacuum 2,05 %

B. Modellgusseinbettmasse M 1

Degussa Multivac 4 Vacuum 0,40 %

Degussa Multivac 4 ohne Vacuum 0,38%

Bredent Vacuum 0,37 %

Bredent ohne Vacuum 0,65 %

Dentaurum Speed Modellguss Rema Dynamic

Degussa Multivac 4 Vacuum 0,20 %

Degussa Multivac 4 ohne Vacuum 0,18 %

B.-Ammann Vacuum 0,17 %

Bredent ohne Vacuum 0,22 %

Speed Bredent Brevest Rapid 1

Degussa Multivac 4 Vacuum 2,55 %

Degussa Multivac 4 ohne Vacuum 2,80 %

Bredent Vacuum 3,50 %

Bredent ohne Vacuum 3,90 %

Auswertung der Abhängigkeit der Einbettmassenexpansion von der Konstruktion der Anrührgeräte

und der Rührwerke (Tabelle 2a).

Arbeitsmaterial Bresol M und Bresol R Auswertung nach 20, 40 und 60 Sek. Anrührzeit Messung

nach 30 Min. Aushärtezeit.

20 Sek 40 Sek. 60 Sek.

A) Bresol M / 60 %

Dentaurum Air Va 2002 0,51 0,42 0,65

Degussa Multiva 4 0,27 0,26 0,25

Bredent 0,75 0,70 0,60

0,75 0,70 1,10 nach 1,5 Std

Renfert Twister 1820 1,22 0,80 0,45

B) Bresol R / 60 %

Dentaurum Air Vac 2002 2,10 1,90 2,10

Degussa Multivac 4 1,37 1,30 1,80

Bredent 1,35 1,40 1,50

Renfert Twister 1820 2,00 2,10 1,90

Bresol M / 60 % 0,41 0,42 0,29 Dentaurum

überlagert

Die Anrührzeit hat das Expansionsverhalten auch beeinflusst, aber geringer. Die Frage stellte sich, weshalb das so ist. In den durchsichtigen Plexiglasanrührgefäßen konnte man gut beobachten, dass die Einbettmasse ungleichmäßig durchspachtelt wurde.

Dickflüssige Einbettmasse wurde im Anrührbehälter eines bestimmten Herstellers in den oberen Bereich des Behälters verdrängt und lag dort ringförimg im oberen Drittel des Gefäßes ohne richtig verrührt zu werden.

Bei dünnflüssiger Einbettmasse konnte beim gleichen Hersteller beobachtet werden, wie diese wieder nach unten lief und vom Rührwerk erfasst wurde. Die Werte bei der dickflüssigen Einbettmasse (Tabelle 2a) entsprachen nicht den vorgegebenen Herstellerwerten, während die dünnflüssige Masse in etwa die Herstellerangaben erreichte. Dies wurde mit dem Degussa Gerät „Multivac 4“ und einem Prototypen von bredent durchgeführt. Beim Vergleich der Rührwerke untereinander haben sich große Unterschiede ergeben. Manche Rührwerke hatten nur horizontale Verstrebungen.

Andere hatten zu großen Abstand zwischen Boden oder Wänden der Anrührgefäße (Bild 4) wie bei Multivac 4, so dass bestimmte Zonen im Anrührtopf nicht ausreichend verrührt wurden (Bild 3). Wieder andere Rührwerke waren zu schmal, so dass die Einbettmassen ungleichmäßig durchspachtelt wurden.

Dies führt nicht nur dazu, dass sich bei solchen Anrührvorgängen unterschiedliche Expansionswerte ergaben, sondern auch dazu, dass eine unkontrollierte Expansion stattfindet. Zum Beispiel passt ein Modellguss soweit einwandfrei auf einem Modell bis auf eine einzige Klammer, die viel zu groß ist – dies kann durch eine solche unkontrollierte Expansion hervorgerufen worden sein.

Die Aufgabe die gestellt wurde, war die Entwicklung eines Rührwerks welches Einbettmasse nicht nur in der horizontalen, sondern auch in der vertikalen Richtung mischt. Durch die schrägstehenden, schraubenförmigen Lamellen wird die Einbettmasse nach oben geschoben. Das Rührwerk ist asymmetrisch. Das bedeutet, dass die Lamellen dicht am Rand des Rührtopfes entlangstreichen, die Einbettmasse abstreifen und nach oben transportieren. Diese fällt dann wiederum nach innen. Die Drehzahl muss der Viskosität und dem Gewicht der Einbettmasse angepasst sein, so dass die Fliehkraft das Gewicht der Einbettmasse nicht übersteigt und diese aufgrund ihrer Masse und Schwerkraft nach innen fallen kann. Eine gleichmäßige Durchmischung der Einbettmasse mit dem neuen Rührwerk von bredent hat im Unterschied zu den vorangegangenen Versuchen dazu geführt, dass bei gleichem Anrührvorgang und zwei gleichen Expansionsmessungen gleiche Expansionswerte erreicht wurden. Die verwendeten Anrührgeräte erreichen stark abweichende Vakuumwerte. Dies führt zu unterschiedlichen Expansionswerten (s. Tabelle 2a). Es fiel auf, dass bei manchen Speedeinbettmassen erstaunlicherweise bei Anrührvorgängen ohne Vakuum höhere Expansionswerte entstanden (siehe Tabelle Nr. 3).

Versuch Vakuum / ohne Vakuum / Vergleich mit Spiralrührer von Bredent

Tabelle 3

Vacuum 15 Millibar ohne Vakuum

Speed 1,25 2,00

Speed 1,33 2,05

normal 0,40 0,38

normal 0,37 0,65 / 0,75

normal 0,20 0,18

normal 0,17 0,22

Speed 2,55 2,80

Speed 3,50 3,90

Darum ist darauf zu achten, dass das Vakuum die vorgeschriebenen Werte erreicht. Durch zu schwache Vakuumpumpen, aber auch im Besonderen durch schlecht gewartete Vakuumeinheiten können erhebliche Differenzen im Expansionswert bei jedem neuen Anrührvorgang erreicht werden. Durch den Einbau einer stärkeren Pumpe wurden gleichmäßigere Expansionswerte, beispielsweise bei dem bredent-Anrührgerät, erreicht. Dies wurde mit dem bredent-Rührgerät und dem Rührgerät der Firma Ammann mit bredent-Einbettmassen nochmals nachvollzogen. Die Firma bredent erreicht mit einer starken Vakuumpumpe 15 Millibar, die Firma Ammann ein Vakuum von 200 Millibar. Die Versuche wurden dreimal unter gleichen Bedingungen wiederholt. Innerhalb der Versuchsgruppen wurden annähernd gleichmäßige Ergebnisse erzielt. Sie erkennen aber, dass ein hohes Vakuum bei Speed-Einbettmassen (Brevest Rapid 1, Dentaurum rema dynamic top speed) nicht wie normalerweise erwartet, zu einer höheren, sondern nämlich zu einer geringeren Expansion führt. Bei der Brevest M 1 Einbettmasse trifft diese Beobachtung nicht zu. Der Einfluss des Vakuums ist klar erkennbar. Aus diesem Grunde wurde das bredent-Anrührgerät mit verschiedenen Vakuumstufen ausgerüstet.

Bei all den Versuchen wurden Kunststoffbecher verwendet. Nach Reinigung der Becher hat sich trotz normaler Trocknung nach einiger Zeit am Boden der Becher wieder Flüssigkeit angesammelt. Dies ist auf Feuchtigkeit zurückzuführen, die in den Rillen des Anrührbechers eingesaugt wurde.

Entweder nehmen bei Erstgebrauch diese Rillen Feuchtigkeit auf, oder sie geben nach Gebrauch des Bechers Flüssigkeit ab. Beides führt zu Ungenauigkeit.

Wir haben deshalb Metallbecher zum Anrühren verwendet, die von bredent jetzt auch mit den dazugehörigen Rührwerken angeboten werden. Die Becher lassen sich leicht reinigen. Es entstehen keine Rillen mehr an den Innenflächen, so dass sich schädigende Substanzen oder Flüssigkeiten nicht mehr festsetzen können.

Fehlerquellenmöglichkeiten für Einbettmassen – Fehlerquelle

Tabelle 4

Expansionserhöhung zu geringe Expansion Verzeichnungen Rissbildung Blasen

1. Raumtemperatur X X X

2. Anmischverhältnis X X X

3. Sauberkeit der Geräte X X X X

4. Gute Durchmischung X X X X

5. Mischzeit X

6. Vakuum zu gering X X

7. Vakuum zu hoch X

8. Lagertemperatur X X X X

9. Mischintensität X X X X

10. Lagerzeit X X X

11. Lagerart X X X

12. Transport X X X X X

13. Vorwärmetemperatur X X X

14. Temperaturführung X X X

Zusammenfassung

Die Einstellung geeigneter Expansionswerte hängt im Labor von vielen Faktoren ab

(s. Tabelle 4). Das Erreichen guter Werte ist bei Beachtung auch anderer Faktoren, aber hauptsächlich von der Konstruktion des Rührwerkes und von der Qualität des Vakuums, abhängig.